Современная офтальмология

ZRENUE.COM

ЖАЛОБЫ
Покраснение глаза, боль, светобоязнь, слезотечение, зуд, снижение остроты зрения, отек век, везикулезная или пустулезная сыпь на коже; недомогание, лихорадка, в анамнезе недавняя вакцинация против оспы, прямой или непрямой контакт с вакциной.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ 
Поражение век/кожи
Острый блефарит. Недерматомное распределение пузырьков, прогрессирующих до пустул, которые вдавливаются и затвердевают. Выраженные отек век и эритема; воспаление жировой клетчатки глазницы. Может быть лимфаденопатия, конъюнктивит.
Конъюнктивит
Острый сосочковый конъюнктивит, часто со слизисто-гнойным отделяемым и воспалительной пленкой. Часто встречаются язвы конъюнктивы. Впоследствии может образоваться симблефарон. Были отмечены также пустулы в области лимба.
Кератит (редко)
Подобно поражению, вызванному вирусом Herpes simplex. Поверхностная точечная кератопатия, дендриты роговицы или географическая язва эпителия; фокальный или диффузный отек стромы; инфильтрат/изъязвление стромы, иногда с некрозом и редко с перфорацией; может развиваться позднее рубцевание/помутнение роговицы, могут возникнуть вторичный увеит и повышение ВГД.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Поражение, вызванное вирусом Herpes simplex. Везикулы не превращаются в пустулы. Дендриты при поражении, вызванном вирусом Herpes simplex, имеют истинные терминальные «луковицы» и хорошо окрашиваются флуоресцеином.
• Поражение, вызванное вирусом Herpes zoster. Везикулы располагаются, соблюдая срединную линию, являются дерматомными по распределению и не превращаются в пустулы.
• Контагиозный моллюск. Поражения кожи имеют центральное вдавление, но не являются везикулезными/пустулезными.

ЭТИОЛОГИЯ
Вакциния может распространяться от места инокуляции в течение 3 нед. после вакцинации. Вирус распространяется по контакту и реплицируется в новом месте. Наиболее часто после вакцинации поражаются глаз и его придатки. Пациенты с перенесенным в прошлом или имеющимся воспалительным заболеванием кожи (например, атопическим дерматитом, себорейным дерматитом) имеют больший риск заражения. Инкубационный период составляет 5-19 дней. Приблизительно 1 из 40 ООО вакцинаций приводит к поражению глаз после нее.

ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Анамнез. Недавняя вакцинация от оспы? Контакт с лицами, недавно перенесшими вакцинацию? Работа с вакциной в анамнезе (в лаборатории)? Имевшиеся ранее «язвы» в носу или в полости рта? Контакт с больным оспой? Недавнее местное или системное применение стероидов? Иммунодефицит? Атопический дерматит в анамнезе?
2. Внешний осмотр. Отметьте распределение пузырьков на коже, если они имеются.
3. Осмотр с помощью щелевой лампы с измерением ВГД.
4. Проверьте чувствительность роговицы (до закапывания анестетика), она может быть снижена при поражениях, вызванных вирусами Herpes simplex и Herpes zoster.
5. В большинстве случаев диагноз офтальмологического поражения глаз после вакцинации устанавливается по клиническим проявлениям и не требует подтверждения лабораторными исследованиями. Если диагноз сомнителен, можно провести вирусологические исследования (включая посев, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и анализ на рестрикционную эндонуклеазу).
Если течение язвы роговицы внезапно ухудшается, нужно взять мазки и посевы на бактерии, чтобы исключить суперинфекцию.

ЛЕЧЕНИЕ
Офтальмологические поражения после вакцинации обычно купируются самостоятельно. Целью лечения является уменьшение тяжести заболевания. Проинструктируйте пациентов об ограничении контактов для предупреждения распространения заболевания.

Поражение век/кожи (без кератита)
1.1% раствор трифлуридина (например, Вироптик) 5 раз в день в течение 2 нед. (для детей можно заменить на 3% мазь ви- дарабин 5 раз в день).
2. Местно мазь с антибиотиком (например, бацитрацин) на поражения кожи 2 раза в день.
3. Если течение тяжелое (например, с воспалением жировой клетчатки и лихорадкой), добавьте иммуноглобулин к вирусу осповакцины в дозе 100 мг/кг массы тела в/м. Повторите через 48 ч, если нет улучшения.

Конъюнктивит (без кератита)
1.1% раствор трифлуридина (например, Вироптик) 8 раз в день в течение 2 нед. (у детей можно заменить на 3% мазь видарабин 5 раз в день).
2. Местно антибиотик в виде мази (например, бацитрацин) 2 раза в день.
3. Иммуноглобулин к вирусу осповакцины в дозе 100 мг/кг массы тела в/м.
4. Если течение тяжелое (например, с изъязвлением, мембраной, лихорадкой) и улучшение не наступает в течение 48 ч, можно повторить вакцинацию иммуноглобулином (100 мг/кг массы тела в/м).

Кератит
1. 1% раствор трифлуридина (например, Вироптик) 8 раз в день в течение 2 нед. (у детей можно заменить на 3% мазь видарабин 5 раз в день).
2. Местно антибиотик в виде мази (например, бацитрацин) 2-4 раза в день (если имеется дефект эпителия).
3. Если течение тяжелое (например, с инфильтратом или язвой), добавьте:
a. Циклоплегический препарат (например, 0,25% раствор скополамина 3 раза в день).
b. После заживления эпителия с осторожностью добавьте стероиды местно (доза зависит от тяжести) и медленно снижайте дозу вплоть до отмены (при этом профилактически используйте местные противовирусные препараты).
4. Иммуноглобулин к вирусу осповакцины относительно противопоказан пациентам с изолированным вакциния-кератитом. Однако от применения этого препарата не следует воздерживаться у пациентов, у которых кератит сопровождается тяжелыми неглазными проявлениями (например, прогрессирующая вакциния) или если поражение глаза прогрессирует, несмотря на применение местных противовирусных препаратов.
Иммуноглобулин к вирусу осповакцины в США доступен в настоящее время только через центры по контролю и профилактике заболеваний.

НАБЛЮДЕНИЕ
Вакциния-дерматит и конъюнктивит обычно проходят за 7 дней. Пациентов повторно осматривают через 2-7 дней, чтобы оценить реакцию на лечение, а затем каждые 7-14 дней в зависимости от клинических проявлений.
2. Оценивают следующие клинические параметры: размеры эпителиального дефекта и язвы, истончение роговицы и глубину, на которую поражена роговица, реакцию со стороны передней камеры и ВГД.
3. Применение местных противовирусных препаратов следует продолжать в течение 2 нед.
4. Дозу применяемых местно по поводу поражения стромы роговицы стероидов следует медленно снижать до полной отмены. При применении стероидов следует с профилактической целью местно использовать противовирусные средства.

Поделитесь ссылкой на эту страницу в социальных сетях и блогах: