Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Лечение глазного заболевания, вызванного вирусом простого герпеса, было уточнено по данным исследования HEDS. Методы лечения, подтвержденные доказательствами, полученными в HEDS, отмечены звездочкой (*). 

Поражение век/кожи
1. Местно ацикловир в виде мази 5 раз в день - это одна из возможностей, хотя ее эффективность не была доказана. Это препарат не для офтальмологического применения, и он должен применяться только на коже. Возможно, лучше использовать противовирусную мазь вместо антибактериальной, хотя эритромицин или бацитрацин в виде глазных мазей часто используют 2 раза в день.
2. Теплые или холодные примочки на поражения кожи 3 раза в день или по необходимости.
3. Если поражен край века, добавьте закапывание 1% раствора трифлуридина (например, Вироптик), 5 раз в день. Видарабин в виде 3% мази (например, Vira-A) 5 раз в день полезен для маленьких детей, он в настоящее время доступен в Канаде и Европе, а в США изготавливается аптекой. Эти препараты применяют в течение 7—14 дней до исчезновения симптомов.
Многие врачи назначают ацикловир внутрь по 200-400 мг 5 раз в день, в течение 7 дней взрослым, у которых подозревают первичное герпетическое поражение.

Конъюнктивит
При герпетическом конъюнктивите применяют 1% раствор трифлуридина (например, Вироптик); или видарабин в виде 3% мази (например, Vira-A) 5 раз в день. Прекратите применение противовирусного препарата, если конъюнктивит купирован, через 7-14 дней.

Поражение эпителия роговицы
1.1% раствор трифлуридина (например, Вироптик) 9 раз в день или видарабин в виде 3% мази (например, Vira-A) 5 раз в день. Противовирусные препараты для приема внутрь (например, ацикловир 400 мг внутрь 5 раз в день, в течение 7-10 дней) могут быть использованы, чтобы избежать токсического эффекта местных противовирусных капель или если капли не могут быть назначены в связи с возможными проблемами с выполнением назначений, особенно у детей.
2. Решите вопрос о применении циклоплегического препарата (например, 0,25% раствора скополамина 3 раза в день), если имеются реакция со стороны передней камеры или светобоязнь.
3. Пациенты, применяющие местно стероиды, должны их постепенно, но быстро отменить.
4. Решите вопрос об осторожном удалении пораженного эпителия в качестве меры, дополняющей применение противовирусных средств.
— Техника. После местной анестезии стерильным влажным ватным банничком или тупым инструментом осторожно за щелевой лампой снимите поверхностный слой с очагов поражения. После удаления противовирусное лечение должно быть назначено так, как описано выше.
5. При эпителиальных дефектах, которые не проходят через 1-2 нед., при невыполнении назначений врача, токсическом эффекте противовирусных препаратов, нейротрофической язве следует предположить наличие акантамебного кератита. При этом следует отменить местное применение противовирусного средства и назначить препараты искусственной слезы в виде мази без консерванта или антибиотик в виде мази (например, эритромицин) 4-8 раз в день в течение нескольких дней, при тщательном наблюдении. Должны быть выполнены мазки на акантамебу во всех случаях, когда подозревается этот диагноз.

Пероральный прием ацикловира не предупреждает развития стромалъьного кератита или увеита у пациентов с эпителиальным кератитом, вызванным
вирусом Herpes simplex*. Однако короткий курс системного применения ацикловира может использоваться, если частое местное применение противовирусного средства невозможно.

Поражение стромы роговицы
1. Дисковидный кератит.
Легкая форма. Решите вопрос о лечении только циклоплегическим препаратом (например, 0,25% раствором скополамина 3 раза в день).
Тяжелая или центральная форма (т.е. острота зрения снижена).
— Циклоплегический препарат, как описано выше.
— Стероид местного применения (например, 1% раствора преднизолона ацетата 4 раза в день)*.
— Противовирусная профилактика. 1% раствор трифлуридина (например, Вироптик) 3-4 раза в день или ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в день*. Применение одного ацикловира перорально не является эффективным для лечения стромального кератита*. Ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в день рекомендуется также для профилактики последующих эпизодов стромального кератита, вызванного вирусом Herpes simplex
— Дополнительное медикаментозное лечение включает:
• Антибиотик (например, мазь эритромицина ежедневно на ночь) при наличии дефектов эпителия.
• Средства, подавляющие продукцию внутриглазной жидкости, при повышенном ВГД. Избегайте аналогов простагландинов из-за связи с рецидивирующими инфекциями, вызванными вирусом Herpes simplex.

2. Некротизирующий интерстициальный кератит. Лечат, как тяжелый дисковидный кератит. В первую очередь следует выявить и лечить любой имеющийся в сочетании с ним и расположенный выше эпителиальный дефект и бактериальную суперинфекцию антибиотиком в виде капель или мази. Тканевой клей или пересадка роговицы могут потребоваться, если произойдет перфорация роговицы (это чаще происходит при нейротрофическом кератите). Лечение приемом ацикловира внутрь может дать благоприятный эффект, некротизирующий интерстициальный кератит в исследовании HEDS встречался слишком редко, чтобы об этом можно было судить с определенностью.

Примечание:
1. Местное применение стероидов противопоказано пациентам с инфекционным поражением эпителия.
2. В редких случаях пациентам с тяжелым поражением стромы, сопровождающимся дефектом эпителия и гипопионом, назначают стероид системно (например, преднизолон 40-60 мг внутрь 1 раз в день с быстрым снижением дозы вплоть до полной отмены). Следует взять посевы, чтобы исключить суперинфекцию.
3. Валацикловир имеет большую биодоступность, чем ацикловир, но это более дорогостоящий препарат. О применении фамцикловира для лечения поражений, вызванных вирусом Herpes simplex, было опубликовано мало работ, но, возможно, он переносится лучше больными, у которых имеются побочные эффекты при применении ацикловира, например головная боль, утомляемость или гастроинтестинальные нарушения.
4. Дозу ацикловира необходимо корригировать у пациентов с почечной недостаточностью. Пациентам, имеющим риск заболевания почек, до начала применения ацикловира в высоких дозах рекомендуется анализ на азот мочевины крови/креатинин.
5. Не было доказано, что пероральные противовирусные средства (например, ацикловир, фамцикловир и валацикловир) дают положительный эффект в лечении поражения стромы, однако они могут давать положительный эффект при лечении герпетического увеита*.
6. Персистирование язвы со стромальным кератитом обычно обусловлено лежащими в основе процесса воспалением (требующим осторожного лечения стероидами); однако оно может быть связано с токсическим эффектом противовирусных препаратов или активным инфекционным поражением эпителия, вызванным вирусом Herpes simplex. Когда язва углубляется, развивается новый инфильтрат или возрастает реакция со стороны передней камеры, следует взять мазки и посевы на бактерии и грибы.

НАБЛЮДЕНИЕ
1. Пациентов осматривают через 2-7 дней, чтобы оценить реакцию на лечение, а затем каждые 1-2 недели в зависимости от клинических проявлений. Оценивают следующие клинические параметры: размер эпителиального дефекта и язвы, толщину роговицы и глубину поражения роговицы, реакцию со стороны передней камеры, ВГД.
2. Противовирусные препараты при древовидных кератитах и географических язвах роговицы следует применять 5-9 раз в день в течение 7-14 дней до заживления, затем 4 раза в день в течение 4 дней.
3. Стероиды, использовавшиеся местно при поражении стромы роговицы, медленно отменяют, постепенно уменьшая дозу (часто в течение нескольких месяцев или лет). Начальная концентрация стероида (например, 1% раствор преднизолона ацетата) со временем снижается (например, используется 0,5% суспензия лотепреднола или 0,125% раствор преднизолона ацетата). Длительное снижение дозы включает применение через день, 2 раза в неделю, 1 раз в неделю и т.д., особенно если в анамнезе есть обострение при отмене стероидов. Профилактическое местное (например, 1% раствор трифлуридина 3 раза в день) или системное (например, ацикловир 400 мг 2 раза в день) использование противовирусных средств сохраняется до тех пор, пока стероиды не будут применяться 1 раз в день или реже.
4. В результате может стать необходимой пересадка роговицы, если неактивный постгерпетический рубец значительно снижает зрение, но перед этим следует попробовать использовать жесткую газопроницаемую контактную линзу.
5. Рекомендуйте длительное профилактическое лечение пероральным противовирусным препаратом (например, ацикловир 400 мг 2 раза в день), если у пациента были множественные эпизоды герпетических поражений стромы роговицы*
Местные противовирусные средства могут вызывать локальную токсическую или аллергическую реакцию (как правило, сосочковый или фолликулярный конъюнктивит), обычно через 3 нед. применения. В таком случае пациента можно перевести на прием противовирусного препарата внутрь.

Комментарии  

0 #1 Игорь Василенко 11.12.2018 17:49
В течение 15 лет у меня были частые рецидивы герпетического кератита. Я придумал смачивать веки закрытых глаз соком чеснока, разбавленным водой. Фитонциды чеснока через кожу век попадают на роговицу и препятствуют размножению вируса герпеса. В глазах жжения нет и они остаются спокойными.
При нормальном состоянии глаз смачиваю веки настойкой чеснока на воде 3-6 раз в день. При появлении признаков начала рецидива кератита такие процедуры провожу через 1 час днем и через 2 часа ночью.
Действуя таким образом, я уже более 18 лет живу без рецидивов кератита. Редкие (1-2 раза в год) попытки рецидивов предотвращаю частым применением настойки чеснока.
Цитировать
Поделитесь ссылкой на эту страницу в социальных сетях и блогах: