Современная офтальмология

ZRENUE.COM

ЖАЛОБЫ
При грибковом кератите появляются жалобы на боль, светобоязнь, покраснение глаза, слезотечение, отделяемое, ощущение инородного тела. Часто в анамнезе легкая травма, в частности объектом растительного происхождения (например, веткой дерева), ношение контактных линз, хроническое заболевание глаз и/или в анамнезе плохая эффективность обычной антибактериальной терапии. Обычно менее болезненный, чем бактериальный кератит.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ ГРИБКОВОГО КЕРАТИТА
Основные.
Нитчатые (филаментозные) грибы. В строме роговицы серо-белое помутнение (инфильтрат) с перьевидным краем. Эпителий над инфильтратом может быть приподнят выше остальной поверхности роговицы, или может быть дефект эпителия с истончением стромы (язва).
Нефиламентозные грибы. Желто-белый стромальный инфильтрат, похожий на бактериальную язву.
Другие. Поражения-спутники, окружающие первичный инфильтрат, конъюнктивальная инъекция, слизисто-гнойное отделяемое, реакция со стороны передней камеры, гипопион. Инфильтрат более склонен к распространению за пределы эпителиального дефекта, чем при бактериальной язве.

Нитчатый грибковый кератитГрибковый кератит с гипопионом

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ)
Филаментозные грибы (наиболее часто родов Fusarium или Aspergillus). Обычно в результате травмы объектом растительного происхождения на ранее здоровом глазу. Была эпидемия кератитов, вызванных Fusarium, у носивших контактные линзы, связанная с раствором фирмы Bausch and Lomb ReNu в сочетании с MoistureLoc(отозван в мае 2006 г.).
Нефиламентозные грибы (например, рода Candida). Такой грибковый кератит обычно возникает на ранее больных глазах, например с синдромом «сухого глаза», с кератитами, вызванными Herpes simplex или Herpes zoster, с кератопатией вследствие неполного смыкания век, длительным применением кортикостероидов в каплях.

ОБСЛЕДОВАНИЕ
При грибковом кератите следует провести полное обследование и взятие посевов
1. Если вы берете мазки и посевы, включите окраску по Граму, Гимзе, калькофлуор белый и окраску КОН, на микроорганизмы (при периферических передних синехиях можно также использовать окраску метенаминовым серебром по Гомори, а также окраску гематоксилином и эозином), и возьмите соскоб глубоко из края язвы.
2. Если все еще есть подозрение на инфекционную этиологию, несмотря на отрицательные результаты посевов, решите вопрос о биопсии роговицы для получения дополнительной информации.
3. Решите вопрос о посевах и мазках с контейнера для контактных линз и раствора для их обработки.
4. Иногда все тесты отрицательны, и для диагностики и лечения необходима терапевтическая сквозная кератопластика.

ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВОГО КЕРАРТИТА
Инфильтраты и язвы роговицы неизвестной этиологии лечат как бактериальные, до тех пор пока не доказана другая этиология. Если окраски и посевы указывают на грибковый кератит, перейдите к следующим мерам:
1. Госпитализация при грибковом кератите может быть необходима, за исключением случаев, когда пациенту можно полностью доверять. Для достижения полного излечения может потребоваться несколько недель.
2. Натамицин в каплях (5% раствор) (особенно для филаментозных грибов) или амфотерицин В в каплях (0,15% раствор) (особенно для Candida), сначала каждые 1-2 часа в течение суток, затем постепенно уменьшайте количество закапываний в течение 4-6 нед. или же используйте усиленный вориконазол каждый час в течение суток.
Натамицин - это единственный коммерчески доступный местный противогрибковый препарат; все другие должны быть приготовлены из растворов для внутривенного введения в стерильных условиях.
3. Циклоплегические препараты (например, 0,25% раствор скополамипа 3 раза в день). Используйте 1% раствор атропина 3 раза в день, если имеется гипопион.
4. Стероиды для лечения грибкового кератита место не применять. Если пациент получает стероиды, следует быстро начать их отмену, но делать это постепенно.
5. Решите вопрос о добавлении фунгицидных препаратов внутрь (например, флуконазол 200-400 мг внутрь нагрузочная доза, затем 100-200 мг внутрь 1 раз в день или вориконазол 200 мг внутрь 2 раза в день). Прием внутрь флуконазола, а в последнее время - вориконазола часто используют при глубоких язвах роговицы или при подозрении на грибковый эндофтальмит.
6. Решите вопрос об удалении пораженного эпителия для облегчения проникновения противогрибковых лекарственных средств к очагу поражения. Местные противогрибковые средства плохо проникают в роговину, особенно через интактный эпителий.
7. Измерьте ВГД при помощи Tono-Pen. Если ВГД повышено, назначьте соответствующее лечение.
8. При наличии истончения роговицы - заслонка на глаз, без повязки.

НАБЛЮДЕНИЕ
Пациентов с грибковым кератитом следует осматривать ежедневно. Однако исходный ответ на лечение при грибковом кератите значительно медленнее по сравнению с бактериальным кератитом. Стабильность инфекционного процесса после начала лечения часто является благоприятным признаком. Грибковые инфекции в глубоких слоях стромы роговицы часто упорно не поддаются лечению. Язвы также могут потребовать нескольких недель или месяцев лечения, и при инфекционном процессе, который прогрессирует несмотря на максимальную медикаментозную терапию, применяемую при перфорации роговицы, может стать необходимой пересадка роговицы.

Поделитесь ссылкой на эту страницу в социальных сетях и блогах: