Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Язвы роговицы и инфильтраты лечат, как бактериальные, за исключением тех случаев, когда имеется обоснованное подозрение на другую форму инфекции. Исходная терапия должна проводиться антибиотиками широкого спектра действия.

1. Циклоплегические капли для комфорта и для предупреждения формирования синехий(например. 0,25% раствор скополамина 3 раза в день). Используйте 1% раствор атропина 3 раза в день, если имеется гипопион.

2. Антибиотики при бактериальном кератите место применяются в соответствии со следующим алгоритмом:

Низкий риск потери зрения

Маленький, не окрашивающийся периферический инфильтрат, в худшем случае - с наличием минимальной реакции со стороны передней камеры, с отсутствием отделяемого:
- Пациент, не пользующийся контактными линзами. Антибиотик широкого спектра действия местно (например, фторхинолон (моксифлоксацин, гатифлоксацин) в каплях каждые 1-2 часа)
- Пациент, пользующийся контактными линзами. Фторхинолон (например, гатифлоксацин, моксифлоксацин. ципрофлоксацин) в каплях каждые 1-2 часа; можно добавить мазь тобрамицин ежедневно перед сном. Если мазь применяется более 4 раз в день, используйте мазь с ципрофлоксацин (например, Цилоксан)

Пограничный риск потери зрения

Периферический инфильтрат средних размеров (1-1.5 мм в диаметре) или любой инфильтрат меньших размеров с наличием эпителиального дефекта, со слабой реакцией со стороны передней камеры или с умеренным отделяемым:

- Фторхинолон (например, моксифлоксацин. гатифлоксацин) каждый час в течение всех суток. Решите вопрос о начале лечения с нагрузочной дозы - 5 закапываний через 5 мин, а затем каждые 30 минут до полуночи, а после этого - каждый час. Моксифлоксацин (например, Вигамокс) имеет лучший спектр действия на грамположительные микробы. Гатифлоксацин (например, Зимар) и ципрофлоксацин (например, Цилоксан) имеют лучший спектр действия в отношении Pseudomonas и Serratia.

Угроза зрению

В соответствии с принятой в Wills практики следует начинать с усиленных антибиотиков при большинстве язв, превышающих 1-2 мм, расположенных по зрительной оси или не реагирующих на исходную терапию.

- Усиленный тобрамицин или гентамицин (15 мг/мл) каждый час, чередуя с усиленным цефазолином (50 мг/мл) или ванкомицином (25 мг/мл) каждый час. Это означает, что пациент будет закапывать по 1 капле в глаз каждые пол-часа в течение всех суток. Капли ванкомицина следует оставить в резерве для инфекций, вызванных резистентными микробами, пациентов с риском поражения резистентными микробами (например, внутригоспитальная инфекция, предшествующее лечение антибиотиками, отсутствие эффекта от исходного лечения) и для пациентов с аллергией на пенициллины или цефалоспорины. В обществе растет число инфекций, вызванных метициллинрезистентными золотистыми стафилококками. Если язва тяжелая и в качестве возбудителя подозреваете Pseudomonas, начните усиленный тобрамицин каждые 30 минут и усиленный цефазолин каждый час; кроме того, решите вопрос о применении усиленного цефтазилима каждый час. 

У всех пациентов с пограничным риском потери зрения или тяжелыми, угрожающими зрению язвами сначала начинают с нагрузочных доз антибиотиков, используя следующий режим: по 1 капле каждые 5 минут 5 раз, затем каждые 30-60минут в течение всех суток.

3. В некоторых случаях добавляют местно кортикостероиды, после того как бактерии и их чувствительность становятся известны, инфекция находится под контролем, но остается тяжелое воспаление. Инфекционный кератит может значительно ухудшиться при местном применении кортикостероидов, особенно если он вызван грибами, атипичными микобактериямм или Pseudomonas.

4. Глаза с истончением роговицы следует защищать заслонкой без повязки (повязку никогда не накладывают на глаз, в котором подозревают инфекцию). Использование антиметаллопротеиназы (например, доксициклин 100 мг 2 раза я день) может помочь препятствовать поражению соединительной ткани и предупредить перфорацию роговицы.

5. Не пользоваться контактными линзами.

6. Если необходимо, внутрь обезболивающие средства.

7. Фторхинолоны, применяемые внутрь (например, ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день, моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в день), хорошо проникают в роговицу. Эти препараты могут оказывать дополнительный благоприятный эффект у пациентов с распространением инфекционного процесса на склеру или у тех, у кого имеется угроза перфорации или состоявшаяся перфорация. Ципрофлоксацин предпочтительнее для Pseudomonas и Serralia.

8. Системные антибиотики необходимы также при инфекциях, вызываемых Neisseria и Haemophilus (например, цефтриаксон 1 г в\в, если вовлечена роговица, и в\м каждые 12-24 часа, если вовлечена только конъюнктива). Фторхинолоны внутрь использовались для лечения инфекций, вызываемых Neisseria gonorrhea, но в некоторых местностях, а также у гомосексуалистов отмечается рост резистентности.

9. Госпитализация может быть необходима, если:
- Инфекция угрожает зрению.
- Пациенту сложно применять антибиотики с предписанной частотой. - Высока вероятность несоблюдения пациентом назначений врача в отношении закапывания капель или явки для ежедневных осмотров.
- Имеется подозрение в злоупотреблении местными анестетиками.
- Необходимо внутривенное введение антибиотиков (например, перфорация роговицы, распространение инфекционного процесса на склеру, гонококковый конъюнктивит с поражением роговицы)

10. При поражении, вызванном атипичными микобактериями, решите вопрос о длительном лечении (закапывание каждый час в течение 1 нед., затем постепенное уменьшение) одним из следующих местно действующих препаратов: фторхинолоны(например, моксифлоксацин и гатифлоксацин). амикацин (15 мг/мл), кларитромицин (1-4%) или тобрамицин (15 мг/мл). Решите вопрос о приеме внутрь кларитромицина 500 мг 2 раза в лень. Ранее выполненную операцию LASIK считают фактором риска инфекций, вызванных атипичными микобактериями (хотя в последнее время после LASIK чаше встречаются стафилококковые инфекции).

11. Сочетанная бактериальная инфекция может иногда осложнять грибковую инфекцию (особенно кандидоз) и акантамебный кератит. Сочетанные бактериальные инфекции также встречаются. 

Наблюдение

1. Сначала ежедневные осмотры, включая повторные измерения инфильтрата и эпителиального дефекта. Наиболее важными критериями в оценке ответа на лечение являются выраженность боли, размер дефекта эпителия, размер и глубина инфильтрата и реакция со стороны передней камеры. ВГД следует измерять и применять соответствующее лечение, если оно повышено. Уменьшение боли часто является первым признаком положительной реакции на лечение.
2. Если происходит улучшение, режим закапывания антибиотиков постепенно снижают, но не ниже минимальной дозы для предупреждения возникновения резистентности (обычно 3-4 раза в день в зависимости от препарата). С другой стороны, режим антибиотикотерапии изменяют в соответствии с результатами посева и чувствительности.
3. Если посевы не выполнялись или результат их отрицательный, а инфильтрат (или язва) не реагирует на лечение или прогрессирует, необходимо сделать посевы (не прерывая лечение), окраски мазков и начать лечение усиленными антибиотиками. Лечение изменяют на основании результатов посева Если возможно, рекомендуется госпитализация.
4. Биопсия роговицы может потребоваться, если состояние ухудшается и все еще естЬ я подозрение на наличие инфекционного процесса, несмотря на отрицательный результат посевов.
5. При угрозе или совершившейся перфорации роговицы решают вопрос о кератопластике или закрытии дефекта лоскутом. Цианоакрилатный тканевой клей также может оказаться эффективным при леченой язве роговицы, которая подверглась перфорации, несмотря на достигнутый контроль над инфекцией. Из соображений изменения проникновения лекарственных препаратов антибиотики следует назначать за 1-2 дня до применения клея на активную зону инфекции.

Амбулаторным пациентам рекомендуют явиться для осмотра немедленно, если боль усиливается, острота зрения снижается или если они заметят увеличение размера язвы, когда смотрят на себя в зеркало.

Поделитесь ссылкой на эту страницу в социальных сетях и блогах: