Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Синдром Горнера представляет собой патологию, при которой мы можем сделать очень мало, за исключением того чтобы поставить точный диагноз. При этой патологии необходимо решить следующие вопросы:

1) распознать нарушение симпатической иннервации, т. е. отдифференцировать его от птоза и миоза иного происхождения;
2) установить локализацию поражения.

Эти два этапа требуют как клинического обследования пациента, так и проведения медикаментозных проб.
Синдром Горнера может быть связан с давлением на нервный корешок спинного мозга на уровне I грудного позвонка грыжевым выпячиванием межпозвоночного диска и травмой в других отделах симпатического пути. Сообщалось о синдроме Горнера на почве злокачественной мезотелиомы плевры, а также о весьма необычном сочетании этого синдрома с отчетливой слабостью аккомодации на той же стороне.

Число разновидностей синдрома Горнера, которое можно встретить в клинике, очевидно, зависит от того, с какими пациентами врач имеет дело. J. Кеаne привел данные, касающиеся 100 госпитализированных больных с этим синдромом, большая часть которых была из неврологических отделений; у 63% из них синдром Горнера имел центральное происхождение (первый нейрон) и был связан с инсультом. В противоположность этому В. Grimson и Н. Thompson, наблюдавшие амбулаторных больных в глазной клинике, установили такую связь лишь в 3% случаев.
Несколько лет назад L. Palumbo установил, что симпатэктомия на уровне I—V грудных позвонков редко сопровождается синдромом Горнера, а последующие наблюдения показали, что при удалении симпатических узлов на уровне II—III грудных позвонков (через надключичный подход) возникает синдром Горнера лишь примерно у 1/3 пациентов. Если, конечно, симпатические волокна действительно покидают спинной мозг в вентральных корешках С8—Т1 и идут прямо в звездчатый узел, не проходя через паравертебральную симпатическую цепочку, возникает неизбежный вопрос: почему вообще при дорсальной симпатэктомии может возникать синдром Горнера? Неужели волокна, идущие к звездчатому узлу, настолько нежны, что легко повреждаются? Или, может быть, в результате вмешательства в надключичном пространстве нарушается кровоснабжение верхнего шейного узла?

Были описаны два случая, в которых возникновение двустороннего синдрома Горнера можно было связать с применением адреноблокаторов (резерпин, Aldomet) для лечения артериальной гипертензии. Применение 1,25% раствора норадреналина вызывало выраженный мидриаз, указывавший на сверхчувствительность дилататора зрачка; 5% раствор тирамина гидрохлорида зрачки не расширял, что свидетельствовало о постганглионарной денервации. Через несколько месяцев после отмены гипотензивных препаратов зрачки стали несколько шире, сверхчувствительность к норадреналину исчезла и под влиянием тирамина зрачки расширялись нормально.
Неправильное мнение, высказанное в 50-х годах, относительно того, что головную боль сосудистого генеза с симпатическими нарушениями со стороны глаза называют «паратригеминальным синдромом Ридера», до сих пор существует. Мы не склонны распространять это понятие на поражения внечерепной части внутренней сонной артерии, такие, как расслаивающаяся аневризма, а также сосудистая головная боль, а ограничиваем его поражениями средней черепной ямки, которые вызывают параличи симпатической иннервации глаза, сочетающиеся с повреждением тройничного нерва или других параселлярных черепных нервов.

Определенное мнение о периферических симпатических путях к глазу, о которых известно довольно мало, имеет D. Parkinson. Он хотел бы знать, многие ли из нас наблюдали постганглионарный синдром Горнера с изолированным ишемическим параличом отводящего нерва. Что касается меня, то если я его и видел, то не распознал. Это очень интересная мысль, потому что в кавернозном синусе два этих пути систематически обнаруживают вместе.

Степень нашего неведения относительно распределения дистальных участков симпатических нервов вокруг глаза действительно довольно велика. К примеру, никто не может с уверенностью сказать, как симпатические волокна достигают мышцы Мюллера, кожи лба, мышц нижнего века, слезной железы.

Поделитесь ссылкой на эту страницу в социальных сетях и блогах: