Современная офтальмология

ZRENUE.COM

LASIK по-прежнему остается основным методом лазерной коррекции зрения, однако во многих случаях используются и другие технологии

Рефракционные операции на роговице занимают лидирующее положение среди методик хирургической коррекции зрения. Но с каждым годом появляются новые технологии, что расширяет возможности выбора.

По словам проф. James J. Salz (Университет Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, США), преимуществом методов поверхностной абляции является их безопасность по сравнению с полостной хирургией, потому что «проникновение во внутреннее пространство глаза всегда сопряжено с определенным риском».

Еще одно преимущество фоторефракционных процедур перед имплантацией ИОЛ заключается в отсутствии послеоперационного астигматизма. Кроме того, поверхностная абляция не ускоряет созревание катаракты и не вызывает декомпенсации патологии роговицы. Эти преимущества зачастую превосходят ключевой недостаток фоторефракционных вмешательств — их необратимость.

Для д-ра Salz выбор наиболее подходящей процедуры лазерной коррекции зрения облегчается благодаря тому, что в его распоряжении имеется три эксимер-лазерные системы и IntraLase. Проводя все процедуры с помощью IntraLase (Advanced Medical Optics, AMO, Санта-Ана, США), д-р Salz заявляет, что не пользуется микрокератомом уже более 4 лет. Поняв, что применение IntraLase безопаснее, и позволяет более прогнозируемо сформировать лоскут, а конечные результаты хирургических вмешательств лучше, он перешел на IntraLase. Благодаря IntraLase, у него появилась возможность выполнять операции тем пациентам, у которых использование LASIK было невозможно, например, из-за пограничной толщины роговицы. IntraLase формирует лоскут толщиной 90 мкм, за счет чего д-р Salz имеет возможность выполнить LASIK больному с миопией -9 D при толщине роговицы 500 мкм.

Выбирая эксимерный лазер для проведения лазерной коррекции зрения, д-р Salz учитывает статус пациента. Если роговица необычайно тонкая, а коррекция требуется значительная, он предпочитает выполнять ее на системе VISX CustomVue (AMO, Санта-Ана, США). Его опыт свидетельствует о том, что при коррекции миопии высокой степени эта система истончает роговицу меньше, чем система волнового фронта производства Alcon (Форт-Уорт, США). Это становится возможным вследствие того, что в случае множественных зон абляции лазер VISX испаряет слои роговицы на участке не более 8 мм, в то время как для лазера Alcon она составляет 9 мм (фиксированная зона абляции — 6,5 мм).

Пациентам с большим диаметром зрачка (более 6,5 мм), со средней толщиной роговицы и аберрациями более высокого порядка д-р Salz настоятельно рекомендует процедуру с управляемой коррекцией волнового фронта. Для таких больных подойдет система и VISX и Alcon. «Обычно я предпочитаю выполнять эту операцию лазером Alcon, поскольку у него больше диаметр зоны испарения, а мой опыт говорит о том, что с помощью этого лазера аберрации устраняются несколько лучше или же, по меньшей мере, не усиливаются», — заявляет д-р Salz.

При среднем диаметре зрачка (6,5 мм или меньше) и незначительных аберрациях можно получить хорошие результаты, применяя оптимизированную систему Allegretto с волновым фронтом (WaveLight AG, Эрланген, Германия). Эта система стоит дешевле по сравнению с VISX и Alcon. У пациентов с гиперметропией более 3 D хорошие исходы лазерной коррекции можно наблюдать при использовании как Allegretto, так и Alcon. В отличие от большинства врачей, которые предпочитают имплантацию ИОЛ с оптической целью при гиперметропии высокой степени (6 D), д-р Salz в таких случаях располагает возможностью лазерной коррекции на тех же самых приборах.

Хотя в практике офтальмолога из Университета Канзаса (Оверленд-Парк, США) проф. Daniek S. Durrie количество проведенных операций по лазерной коррекции зрения в процентном соотношении снизилось (с 95% несколько лет назад до 70% в настоящее время), они по-прежнему доминируют среди выполняемых им хирургических вмешательств. В 68% случаев он предпочитает суббоуменовый кератомилез (СБК) — новую разновидность LASIK. Сформулированные проф. Durrie критерии для отбора пациентов на эту процедуру основаны на данных рандомизированного проспективного контралатерального исследования, завершенного им еще два года назад. В этом испытании участвовали пациенты, у которых было возможно проведение и СБК, и ФРК; д-р Durrie сопоставлял результаты после СБК на одном глазу и ФРК — на другом. Он установил, что зрение оказалось одинаковым, осложнений не было, однако сравнялись оба глаза только через три месяца (за счет замедленного восстановления того глаза, на котором выполнялась ФРК без формирования лоскута). Поэтому если больному подходит как СБК, так и ФРК, то предпочтение следует отдавать методике с формированием лоскута.

Выбор в пользу ФРК

В 6% случаев проф. Durrie осуществляет лазерную коррекцию зрения по методике ФРК, и в большинстве случаев это связано с тем, что по каким-то причинам он не хочет формировать лоскут, например, из-за специфического образа жизни пациента или его профессии (при которых высока вероятность дислокации лоскута вследствие контакта с роговицей). Это относится в первую очередь к боксерам и профессиональным лыжникам.

Из других факторов, вынуждающих прибегнуть к ФРК, д-р Durrie выделяет такие проблемы, как тонкая роговица, эпителиальная дистрофия, рецидивирующие эрозии и дистрофия передней мембраны. Если он не уверен в возможности безопасного формирования лоскута из-за небольшого размера орбиты, то он проводит поверхностную абляцию.

Д-р Salz предпочитаетLASIK и выполняет ФРК лишь в тех случаях, когда LASIK противопоказан, или при аномальных (пограничных с аномальными) данных топографии роговицы. Некоторые больные сами просят о проведении ФРК, опасаясь осложнений, связанных с формированием лоскута. При толстой роговице и миопии до -12 D он осуществляет ФРК, убедившись, что пациент осознает возможный риск хейза.

При хирургической коррекции зрения д-р Erle D. Donnenfeld (Медицинский центр Университета Нассо, Ист-Мидоу, США) делает ФРК в 10% случаев. В последние годы количество таких больных уменьшилось в первую очередь из-за того, что IntraLase позволяет формировать по-настоящему тонкие лоскуты, и поэтому появилась возможность выполнять LASIK у подавляющего большинства пациентов.
Кандидаты для ФРК отбираются по результатам топографии роговицы и обследований на Orbscan и Pentacam ( Германия) в предоперационном периоде. Недавно в распоряжение д-ра Donnenfeld был предоставлен комбинированный аберрометр-топограф, что расширило возможности предоперационного скрининга. Этот прибор обеспечивает больший динамический диапазон аберрометрии и топографии, за счет чего разрешение становится выше. Соответственно, обследование становится более информативным по сравнению с аппаратурой предыдущего поколения в плане выявления аномалий роговицы (кератоконус).

Если ранее пациенту уже была проведена лазерная коррекция зрения по методике LASIK, которая сопровождалась длительным приживлением лоскута в послеоперационном периоде, то при необходимости усиления эффекта д-р Donnenfeld предпочитает ФРК, поскольку не может гарантировать отсутствия подобных осложнений после повторной LASIK.

Стратегия при наличии кератоконуса

Чтобы придать больше прочности роговице больных с кератоконусом, д-р Donnenfeld недавно начал применять перекрестное связывание коллагена рибофлавином. Хотя FDA еще не завершила испытания, и данных многолетних наблюдений пока нет, этот подход весьма перспективен в лечении кератоконуса на ранних стадиях, поскольку позволяет затормозить его прогрессирование и устранить порядка 1 D кривизны роговицы.

«Гипотетически таким же способом можно лечить и раннюю эктазию роговицы после LASIK, что обеспечивает большую безопасность рефракционной хирургии и дает возможность предотвратить заметное ухудшение зрения на фоне одного из наиболее опасных осложнений лазерной коррекции зрения, т. е. эктазии», — считает д-р Donnenfeld.

Для лечения слабо выраженного и усеченного кератоконуса в течение многих лет он применяет методику поверхностной абляции. Однако д-р Donnenfeld надеется, что препарат C3-R позволит ему лечить и более тяжелые формы этого заболевания с помощью волновой или топографической абляции.

Методы оценки

Для определения задней кривизны роговицы д-р Donnenfeld использует Pentacam. Он также получил улучшенный профиль абляции для лазерной системы (S4, VISX), с помощью которого можно устранять остаточные аномалии рефракции после имплантации мультифокальных ИОЛ и ИОЛ с оптической целью. Новый профиль, спроектированный для усиления эффекта катарактальной хирургии, планировался к выходу на рынок весной.

Проф. Durrie недавно начал применять анализатор реакции глаза (Reichert Ophthalmie Instruments Inc., Депью, США), позволяющий оценить биомеханические свойства роговицы, а именно — ее эластичность. Используя этот прибор, д-р Durrie сравнивает результаты СБК и ФРК. Благодаря этому аппарату он сделал вывод о том, что истинно тонкий лоскут, сформированный фемтосекундным лазером, сохраняет такую же структурную целостность, как и роговица после ФРК.

Тем не менее, проф. Durrie не рекомендует использовать этот метод для рутинного скрининга. Хотя форма роговицы влияет на его выбор техники рефракционной хирургии (с оптимизированным или управляемым волновым фронтом), неправильная форма роговицы по данным топографии и подозрение на кератоконус вовсе не означают, что обязательно будет выполнена ФРК. Поверхностная абляция меньше влияет на толщину роговицы, но от осложнений не застрахован никто.

Поделитесь ссылкой на эту страницу в социальных сетях и блогах: