Современная офтальмология

ZRENUE.COM

 

ретинотомографВ последнее время во многих странах большое распространение получили исследования топографии диска зрительного нерва (ДЗН) с помощью сканирующего лазерного ретинотомографа (РТ), предоставляющие уникальные возможности для диагностики глаукомы и позволяющие объективно определять такие параметры, как площадь ДЗН, площадь экскавации, отношение площади экскавации к площади ДЗН, объем экскавации, площадь и объем нейроретинального кольца, форму экскавации. Основным производителем ретинотомографа является фирма Heidelberg Engineering (Германия). Прибор выпускается в двух модификациях: Heidelberg Retina Tomograph (HRT) позволяет, кроме топографии ДЗН, изучать и макулярную область, а Heidelberg Retina Tomograph II (HRT II) спроектирован специально для исследования топографии ДЗН. В настоящем сообщение речь пойдет о применении HRT II в диагностике глаукомы (рис. 1).

Приведем некоторые технические характеристики HRT II: поле зрения — 1 5°х1 5°, объем цифрового изображения — 384x384 пикселей, оптическое продольное разрешение — 300 микрон, поперечное — 10 микрон. Исследование осуществляется без расширения зрачка. Луч диодного лазера, многократно «пробегая» по глазному дну, формирует на экране монитора двух или трехмерное изображение ДЗН, которое может быть обсчитано по многим параметрам. Обсчет проводится с помощью прилагаемого к прибору программного обеспечения — Heidelberg Eye Explorer. Результаты измерения по 22 параметрам (площадь диска, площадь экскавации, отношение экскавация диск, средняя глубина экскавации, максимальная глубина экскавации, объем нейроретинальной щели и т. д.) могут быть представлены в виде таблицы в целом по диску и по 8 секторам. Имеется возможность сравнения показателей в динамике у одного и того же больного.

Какие же параметры ДЗН представляют наибольший интерес в диагностике глаукомы? Существование значительной корреляции между нарушениями в полях зрения и площадью нейроретинального кольца, видом и формой ДЗН позволяет предполагать, что данные томогра-фические параметры могут быть хорошими индикаторами степени глаукомного поражения зрительного нерва. Ширина ретинального слоя нервных волокон, определяемая при помощи сканирующей лазерной томографии, существенно снижена у пациентов с глаукомой по сравнению со здоровыми пациентами соответствующего возраста и также достаточно сильно коррелирует со степенью изменений полей зрения.

Исследования, проведенные с применением ретинального томографа, свидетельствуют о его возможности идентифицировать локальные дефекты глаукомного характера с высокой чувствительностью при использовании стандартных параметров нейроретинального кольца. Определены два новых параметра: отношение площади кольца (rim area in a sector/total rim area) и отношение объема кольца (rim volume in a sector/total rim volume). Площадь кольца и объем кольца могут быть адекватными для определения и измерения местных структурных нарушений.
По мнению Bathija R. с соавт., наилучшая формула для диагностики глаукомы включает: измерение площади нейроретинального кольца и толщины ретинального слоя нервных волокон. Она имеет чувствительность 78% и специфичность 88% соответственно.

Сарrioli J. с соавт. исследовали 2 новых параметра: среднюю высоту и средний наклон поверхности пе-рипапиллярного слоя нервных волокон. Было выявлено, что средний наклон перипапиллярного слоя нервных волокон был значительно круче (0,30 + 0,12) у пациентов с глаукомой, чем у здоровых субъектов (0,11 + 0,12). Значимые статистические различия обнаружены и в средней высоте перипапиллярного слоя нервных волокон. Диагностическая чувствительность и специфичность среднего наклона составляют 85 и 80%, а средней высоты 69 и 83% соответственно. Таким образом, среднее значение наклона поверхности перипапиллярного слоя нервных волокон может быть использовано для постановки диагноза глаукомы.

Для дифференциального диагноза нормы и препериметрической глаукомы наибольшее значение могут иметь такие показатели, как площадь нейроретинального кольца в верхнем секторе ДЗН (чувствительность — 24,8%), толщина слоя нервных волокон в нижнем секторе ДЗН (чувствительность — 26,5%), а также объем нейроретинального кольца в верхнем секторе ДЗН (25,5%). При оценке нескольких параметров чувствительность возрастает до 42,2%. В глаукомной группе наибольшей чувствительность отличались объем нейроретинального кольца в верхнем секторе ДЗН (73,8%) и площадь кольца (72,1%). Исследование нескольких параметров повышает чувствительность до 83,6%. Таким образом, лазерная томография имеет относительно низкую диагностическую ценность при дифференциальной диагностике нормы и препериметрической глаукомы, одной из причин чего могут быть индивидуальные различия параметров ДЗН.

Используя ретинальную томографию, возможно исследование влияния возраста на площадь диска, площадь нейроретинального кольца и отношения площади экскавации к диску у здоровых субъектов. Выявлено, что площадь нейроретинального кольца уменьшается с возрастом, в то время как соотношение площади экскавации к ДЗН возрастает. Взаимосвязь между возрастом и площадью ДЗН не выявлена. Приведенные данные могут отражать физиологическое, обусловленное возрастом, уменьшение числа аксонов. Есть мнение, что возрастные изменения структуры ДЗН значительны и должны быть приняты во внимание при исследовании пациентов с подозрением на глаукому и при оценке прогрессирования оптической нейропатии у лиц с установленным диагнозом глаукомы. Однако, по другим данным, топография ДЗН не значительно меняется с возрастом у нормальных субъектов.

В результате исследования влияния астигматизма и рабочего расстояния на изображение ДЗН, получаемое с помощью томографа было выявлено, что получаемые параметры ДЗН не меняются значительно из-за некорригированного астигматизма или различий в рабочем расстоянии и при астигматизме до 2,5 диоптрий алгоритм, используемый в томографе для построения карты ДЗН, не требует коррекции.

При сравнении таких методов исследования, как сканирующая лазерная томография и цветная стереоскопическая фотография ДЗН, по данным литературы, изображения, полученные с помощью сканирующего лазерного томографа, более чувствительны (84,3%), чем стереоскопические фотографии ДЗН (70,6%) в дифференциальной диагностике здоровых лиц и пациентов с начальной глаукомой. Изображения, получаемые посредством томографии, имеют большую ценность для определения ширины и площади нейроретинального кольца, как в нормальных, так и в глаукомных глазах, по сравнению с фотографиями. Разница показателей, полученных данными методами, больше выражена в назальной части ДЗН, она значительно возрастает с увеличением степени глаукомных повреждений ДЗН. По данным Azuara-Blanco А. с соавт., сравнение трех параметров, полученных при стереоскопических фотографиях ДЗН и при использовании ретинального томографа, — объема экскавации зрительного нерва (cup volume), площади нейроретинального кольца (rim area) и соотношение площади экскавации ДЗН к площади ДЗН (cup area to disc area ratio) — обнаружило статически значимое различие в размерах площади нейроретинального кольца и объема экскавации ДЗН, полученных посредством этих двух методов исследования. Сходными были только средние значения соотношения площади экскавации ДЗН к площади ДЗН: по данным стереофотографии — 0,42 + 0,14, по данным ретиналььной томографии - 0,42 + 0,18.

Естественный интерес представляют проводимые многими авторами сравнительные исследования данных томографии и периметрии и определение взаимосвязи между морфометрическими дефектами ДЗН и нарушениями в полях зрения при хронической ПОУГ и гипертензии. По данным литературы, на ранних стадиях глаукомы дефекты в полях зрения были менее выражены, чем абсолютные морфологические изменения структуры ДЗН. У большинства пациентов с нарушениями в полях зрения определяются изменения ДЗН,однако меньше, чем у половины пациентов с нарушениями ДЗН выявляются изменения, определяемые периметрически. В то же время, на более поздних стадиях глаукомы периметрические нарушения преобладали над изменениями, определяемыми биоморфометрически. По мнению авторов, при наблюдении за пациентами с начальной глаукомой, внимание надо уделять морфологическим изменениям. При развитой глаукоме прогрессирующие нарушения должны определяться функциональными тестами.

Результаты, полученные при проведении периметрии с использованием синих стимулов на желтом фоне, в достаточно сильной степени соотносятся с параметрами ДЗН исследованными при помощи ретинальной томографии. На ранних стадиях глаукомы большинство этих параметров в большей степени соотносятся с данными коротковолновой периметрии, чем с данными периметрии стандартной. Особенно выраженная корреляция отмечается междупериметрическими показателями и такими данными, как объем нейроретинального кольца, средняя толщина слоя нервных волокон и форма экскавации. С другой стороны, выявлено, что средняя макулярная чувствительность, определяемая при коротковолновой периметрии может служить для определения функциональных изменений при глаукоме ранее морфологических изменений в ДЗН, обусловленных повышенным ВГД.

Выявлено, что большинство локальных дефектов ретинального слоя нервных волокон может быть определено данным методом. Небольшие, но глубокие дефекты ретинального слоя нервных волокон не обязательно соотносятся со скотомами, обнаруживаемыми при рутинной стандартной статической периметрии.

Сопоставление зон поля зрения с площадью нейроретинального кольца, разделенного на 36 секторов по 10°, показало, что верхние зоны полей зрения (14 из 19) наиболее часто ассоциировались со снижением площади нейроретинального кольца в нижних секторах (24 из 29), а нижние участки полей зрения (4 из 7) наиболее часто ассоциировались со снижением площади нейроретинального кольца в верхних височных секторах (11 из 16). Сходные пространственные соотношения обнаружены между параметрами нейроретинального кольца и результатами, полученными при стандартной автоматической периметрии и коротковолновой периметрии.

Была изучена топография ДЗН с помощью ретинального томографа HRT II у 84 лиц, из них: 28 — здоровые добровольцы, 18 — с подозрением на глаукому, 31 — больной глаукомой, 7 — больных с неглаукоматозной патологией ДЗН (диабетическая ретинопатия, застойный ДЗН, передняя ишемическая нейропатия и т.д.). Получаемое в ходе исследования на мониторе двух- и трехмерное изображение, безусловно, предоставляет уникальные возможности для дифференциальной диагностики патологии ДЗН и раннего выявления глаукомы. На рис. 2-5 в качестве примера приведем результаты исследования больной Б. 64 лет с диагнозом: OD открытоугольная 1а глаукома.
retinotomograf_2

retinotomograf_3

Поделитесь ссылкой на эту страницу в социальных сетях и блогах: