Современная офтальмология

ZRENUE.COM

И. Р. Салдан, проф., Саффар Мохаммед Желеледин, асп.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова
Ключевые слова: эксфолиативная глаукома, эксфолиативный синдром, морфологические изменения.

В настоящее время среди всех видов глазной патологии особое место занимает первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Глаукома — хроническое заболевание, являющееся одной из главных причин неизлечимой слепоты и инвалидности по зрению. Данным заболеванием страдают более 67 млн. людей на нашей планете, и — согласно прогнозам, до 2025 г. их число удвоится.
Среди открытоугольных глауком эксфолиативная (ЭГ) отличается особым клиническим течением и исходами.

Биомикроскопическая характеристика эксфолиаций
. Эксфолиативные отложения наблюдаются в различных отделах глаза. На хрусталике наиболее типичным расположением эксфолиативных депозитов является верхний назальный квадрант и периферия его передней капсулы, а также центр зрачковой зоны. В преэкваториальной области отмечены изменения структуры самого хрусталика: пролиферация его эпителия, повреждение его клеток и капсулы. Внутри капсулы эксфолиативный материал формирует глубокий фиброгранулярный слой, который может занимать 2/3 ее толщины.
Предложены критерии, позволяющие учитывать степень выраженности эксфолиативных изменений в переднем отделе глаза.
В патологический процесс вовлекается также и радужка. При этом в ее ткани обнаруживаются фиброциты, измененные эндотелиальные клетки, перициты, гладкие мышечные, а также эпителиальные клетки. В заднем пигментном эпителии имеют место дегенеративные изменения с фокальным разрушением клеточных мембран и освобождением гранул меланина. Имеется прямая зависимость между разрушением эпителиальных пигментных клеток и их базальныхмембран и степенью тяжести эксфолиативного синдрома (ЭС).

Развивающаяся в последующем функциональная васкулопатия радужки приводит к уменьшению парциального давления кислорода в передней камере, а возникающая вследствие этого тканевая гипоксия может вызвать атрофические изменения стромы радужки и ее мышечной ткани.
У большинства больных с эксфолиативной глаукомой наблюдается выраженная атрофия радужки (2-4 степени) с нарушением ее диафрагмальной функции из-за ригидности зрачка, а также разрушение пигментной каймы по зрачковому краю.
На фоне прогрессирующей атрофии радужки эксфолиации на ранних стадиях процесса имеют вид точечных и зернистых включений, которые располагаются на задней поверхности радужки, иридоцилиарной борозде, цилиарных отростках. В более поздних стадиях эксфолиативные включения наблюдаются в виде конгломератов, которые, сливаясь между собой, образуют пласт на задней поверхности радужки.
Эксфолиативный материал скапливается также в цилиарных отростках, однако он не обнаружен в строме или стенке сосудов цилиарного тела. Большинство исследователей сообщают о нормальной структуре тех отделов цинновых связок, котoрые расположены в области отростков цилиарного тела. В то же время их участки, прикрепляющиеся к хрусталику, имеют выраженные дегенеративные изменения, что и является причиной факодонеза или дислокации хрусталика. Впрочем, при эксфолиативном синдроме, когда факодонез клинически не выявлялся, цинновы связки были частично разрушены и содержали в себе эксфолиации.

Дегенеративные изменения в цинновых связках при эксфолиативном синдроме могут быть вызваны протеолитическими механизмами, в которых участвуют лизосомальные ферменты, в частности, катепсин В, выявленный в эксфолиативном материале. Эта особенность волокон цинновой связки, так же как и слабость хрусталиковой сумки должны учитываться офтальмохирургами при экстракции катаракты у больных с эксфолиативным синдромом. В эндотелии роговицы и в десцеметовой мембране также обнаружены скопления эксфолиативного материала. При этом количество клеток эндотелия уменьшается.

С помощью световой и электронной микроскопии передней капсулы хрусталика у больных эксфолиативным синдромом выявлено наличие прекапсулярного слоя толщиной 0,5-3,5 мкм, состоящего из микрофибрилл (3-6 нм и 8-10 мн в диаметре).
Особенно часто ЭГ встречается у лиц со светлой радужной оболочкой. Она протекает более агрессивно, чем другие формы ПОУГ, и имеет худший прогноз.
Цвет глаз передается по наследству, причем темный цвет является доминантным по отношению к светлому.
Наиболее типичный признак эксфолиативной глаукомы — отложение серовато-белого материала (эксфолиаций) в виде нежных хлопьев на передней поверхности хрусталика, по зрачковому краю, поверхности радужки, на эндотелии роговицы и ресничных отростках. Часто обнаруживается дисперсия пигмента на поверхности радужной оболочки, а также интенсивная пигментация угла передней камеры.
Эксфолиативная глаукома рассматривается как открытоугольная глаукома в глазах с эксфолиативным синдромом. Однако не на всех глазах с наличием эксфолиаций развивается глаукома .

Ишемия является главным звеном патогенеза ПОУГ и эксфолиативного синдрома. Причин ишемии много, но все они реализуются нарушением кровоснабжения глаза, то есть страдает его микроциркуляция. Следствием ишемии является активация перекисного окисления липидов в клеточных мембранах, а также снижение энергетической мощности митохондрий. Кислород накапливается в клетках и усиливает функции систем, которые продуцируют его активные формы. Все это приводит к избыточному перекисному окислению липидов и накоплению в тканях свободных радикалов.
Таким образом, очевидно, что при эксфолиативном синдроме в патологический процесс вовлекаются все ткани переднего отдела глаза. Следствием гипоксии — особенно радужной оболочки, хорошо видимой биомикроскопически — являются ее неоваскуляризация с интрастромальными геморрагиями, пролиферация клеток роговичного эндотелия и миграция их в дренажную зону. Корнеосклеральная трабекула также принимает участие в активном образовании и отложении эксфолиативного материала, особенно в эндотелии шлеммова канала, что приводит к дезорганизации его архитектоники, а именно — его сужению и коллапсу, и в конечном счете — к облитерации. Точный механизм повышения ВГД при эксфолиативном синдроме и эксфолиативной глаукоме не известен. Предполагается, что отток водянистой влаги при эксфолиативном синдроме уменьшен из-за механической закупорки трабекулярной сети эксфолиативными депозитами. Это приводит к постепенной облитерации венозного синуса.
Дополнительными факторами, препятствующими оттоку жидкости, являются повышение концентрации белка в камерной влаге вследствие нарушения проницаемости гематоофтальмического барьера и отложение гранул пигмента в трабекулярной сети. Высвобождающийся при этом меланин оказывает цитотоксическое действие на эндотелиальные трабекулярные клетки.

Синтез эксфолиативного материала происходит и в эндотелии роговицы, причем плотность расположения его клеток снижена, а сами клетки морфологически изменены. В отличие от гранул пигмента меланина, которые могут быть фагоцитированы эндотелиальными клетками, материал эксфолиаций никогда не обнаруживался внутри клеток, а окружал их снаружи.
Эксфолиативный материал производят клетки с повышенной метаболической активностью, которые в конечном итоге дегенерируют и отторгаются. Эксфолиативные отложения также были обнаружены вокруг сосудов бульбарной конъюнктивы и в коротких задних цилиарных артериях.
Степень выраженности одно- и двустороннего эксфолиативного синдрома может быть различной и сочетаться с различными стадиями глаукомы. Количество односторонних и двусторонних случаев ЭС увеличивается с возрастом, соответственно возрастает и частота эксфолиативной глаукомы.
Эксфолиативный материал в организме человека, помимо глаз, также может встречаться в коже, сердце, печени, почках, оболочках мозга, желчном пузыре. При этом гистохимически и ультраструктурно эксфолиации идентичны тому материалу, который обнаруживается в глазу.
Наличие материала эксфолиации в висцеральных органах у больных с эксфолиативным синдромом свидетельствует о его связи с системными болезнями, особенно с системными сосудистыми нарушениями и заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС).

ЭС и заболевания ЦНС
. Несколько работ было посвящено изучению корреляции эксфолиативного синдрома и болезни Альцгеймера. Последняя представляет собой разновидность церебрального амилоидоза, решающую роль в патогенезе которого играет избыточное накопление в тканях мозга патологического белка — амилоида. Доказано, что у пациентов с данным заболеванием эксфолиативный синдром встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе. Предполагается, что подобная корреляция связана с общностью патоморфологических и патогенетических характеристик обоих заболеваний. Предполагают, что исследование переднего отрезка глаза может оказаться полезным в ранней диагностике болезни Альцгеймера.
Изучена распространенность эксфолиативного синдрома среди пациентов, страдающих деменцией и когнитивными расстройствами. В группе с преимущественно сосудистой этиологией заболеваний (преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты, инфаркты мозга и т. п.) доля лиц с наличием эксфолиативного синдрома составила 34,8%, у лиц с болезнью Альцгеймера — около 20%, в общей популяции данного региона показатель не превышал 4,8%.

Ретроспективное исследование, проведенное на достаточно большом материале (1150 человек), показало, что сочетание эксфолиативной глаукомы и острой цереброброваскулярной патологии (тромбозы, эмболии, кровоизлияния), а также хронических заболеваний мозга (сенильная деменция, церебральная атрофия, хроническая ишемия головного мозга) обнаруживалось чаще, нежели подобные сочетания с первичной открытоугольной глаукомой.

Среди пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения эксфолиативный синдром встречается в анамнезе более чем в 40% случаев, что в два раза превышает его частоту в соответствующей по возрасту общей популяции.
Изучение церебральной гемодинамики у пациентов с эксфолиативной глаукомой позволило выявить у них снижение скорости мозгового кровотока и увеличение сопротивления в средней мозговой артерии. Показатели максимальной систолической скорости и конечной диастолической скорости были статистически достоверно снижены, а индекс резистентности, напротив, повышен по сравнению с контрольной группой.
При использовании магнитно-резонансной томографии косвенные признаки ишемических изменений головного мозга у больных с эксфолиативным синдромом в сочетании с глаукомой или без нее обнаруживались чаще, чем в соответствующей по возрастно-половой структуре группе сравнения (93,7-95,2% против 55,5%).

ЭС и заболевания сердечно-сосудистой системы
. Основные исследования в данном направлении касаются преимущественно взаимосвязи эксфолиативного синдрома с сосудистыми нарушениями. В широко известном исследовании австралийских офтальмологов «Blue Mountains Eye Study» (1997) было показано, что присутствие эксфолиаций коррелирует с наличием у пациентов артериальной гипертензии, стенокардии, инфарктов миокарда или инсультов в анамнезе. Это позволило авторам определить больных с наличием эксфолиативного синдрома в группу риска развития сосудистых поражений.

По данным Т. К. Ботабекова с соавт., развитие эксфолиативного синдрома в глазу чаще всего наблюдается при ишемической болезни сердца, сочетаясь с нарушением липидного обмена, характерным для общей сосудистой патологии. Проведенные исследования свидетельствуют о более частых сердечно-сосудистых заболеваний среди людей с эксфолиативным синдромом. Кардиоваскулярная патология у них протекает более тяжело и встречается чаще. Так, артериальная гипертензия II-III ст. в контрольной группе составила 70%, а при наличии эксфолиаций — 89%, частота инфарктов миокарда в этой же группе была почти двое выше.

Напротив, R. Allingham с соавт. обследовав 6 семей в Исландии (94 человека) с отягощенной наследственностью по эксфолиативному синдрому, не обнаружили статистически достоверной разницы в частоте возникновения кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии.
S. Schumacher с соавт. выявили достоверные различия в частоте обнаружения эксфолиативного синдрома у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты в сравнении с контрольной группой, включавшей пациентов с окклюзией сонной артерии (43,6% против 19,5% соответственно). Однако в другом исследовании из Финляндии распространенность синдрома оказалась одинаковой среди больных, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты, и в общей популяции того же возраста.

Допплерографическое изучение внутрисердечной гемодинамики у пациентов с эксфолиативным синдромом показало возможность существования у них асимптомно протекающей диастолической дисфункции миокарда. Еще в одной работе с использованием ультразвуковой диагностики установлено достоверное увеличение ригидности общей сонной артерии в группе больных с установленным диагнозом эксфолиативного синдрома.
Гипотеза о том, что эксфолиативный синдром является частью генерализованного расстройства, коррелирующего с сердечно-сосудистой патологией, изучалась по показателю летальности, вызванной соответствующими заболеваниями. Однако ни в одном из исследований не было обнаружено зависимости между наличием эксфолиативного синдрома и такими причинами смерти, как кардио- и цереброваскулярные расстройства.
Любопытные данные получены при изучении распространенности эксфолиативного синдрома среди пациентов, страдающих сахарным диабетом и его сосудистыми проявлениями. При наличии диабетической ретинопатии, особенно пролиферативной, обнаружена существенно более низкая частота эксфолиативного синдрома.

Генетические маркеры глаукомы.
В настоящее время известны многие генетические маркеры открытоугольной глаукомы. Ими являются: мутация в TIGR гене — замещение глицина с аргинином в кодоне 252 (Gly252Arg), мутация миоцилина в гене (Q368 мутация); iNOS и микросателлиты (ССТТТ)14; в хромосоме 3q21-q24 локус «D3S3637» и «D31763».
Полиморфизм AGTR2/3123 С —> А при нормотензивной глаукоме является самым распространенным среди 10 полиморфизмов. В гене оптинейрин (OPTN) есть три полиморфизма: Thr34Thr, Glul63Glu и 553-5С (новый полиморфизм в интроне 6). В ТIGR гене — два полиморфизма: Туr347Туr в экзоне 3 и Arg76Lys в экзоне 1.
Выделяются также локусы, имеющие отношение к патогенезу первичной открытоугольной глаукомы: локус GLC1A в хромосоме 1 (1q23-q24) при врожденной глаукоме и ПОУГ у взрослых; локус GLC1В в хромосоме 2 (2сеn-q13) при нормотензивной глаукоме; локус GLC1С в хромосоме 3 (3q21- q24) при ПОУГ у взрослых; локус GLC1D в хромосоме 8 (8q23) при ПОУГ у взрослых; локус GLC1E в хромосоме 10 (10q15-14) при нормотензивной глаукоме; локус GLC1F в хромосоме 7 (7q35-q36) при ПОУГ у взрослых.

Генетические исследования при эксфолиативной глаукоме, проведенные в Исландии и Швеции, выявили у 99% обследованных лиц две мутации на хромосоме 15 в гене lysyl ocedase-like LOXL1. Эти мутации отсутствуют при других формах ПОУГ. Продукт гена LOXL1 катализирует реакцию, которая приводит к самопроизвольному структурированию тропоэластина и в конечном итоге — к образованию зрелых волокон полимерного эластина. Эластин — важный структурный элемент в организме. Он также входит в структуру связок хрусталика и решетчатой пластинки зрительного нерва .
В доступной нам литературе не отражено значение генетических маркеров в течении и прогнозировании ЭГ.
Иммуногистoхимическими исследованиями установлено, что эксфолиации состоят из альфаэластина, тропоэластина, витронектина, амилоида Р, фибриллина. Поскольку фибриллин является основным компонентом эластических микброфибрилл, это дало основание большинству исследователей считать эксфолиативный синдром проявлением эластозиса, при котором повреждаются эластомикрофибриллы.
Вместе с тем в литературе опубликован ряд других теорий, объясняющих формирование эксфолиаций. Согласно обобщенным данным, к ним можно отнести амилоидную теорию, гипотезу о ведущем значении нарушения метаболизма в базальных мембранах. Отдельно рядом авторов рассматривается возможность инфекционной природы развития эксфолиативного синдрома. Несмотря на большое количество проведенных электронно-микроскопических и гистохимических исследований, посвященных изучению эксфолиаций, их точный биохимический состав до настоящего времени остается неизвестным.

В отличие от других форм ПОУГ, имеющих широкий генный полиморфизм в различных хромосомах, ЭГ отличается более четким и ограниченным генетическим происхождением. Это может использоваться в диагностике эксфолиативного синдрома и эксфолиативной глаукомы на ранних стадиях.
Итак, до настоящего времени нет единой точки зрения на патофизиологические механизмы развития эксфолиативного синдрома, не раскрыта морфологическая суть эксфолиаций, не выяснены причины перехода эксфолиативного синдрома в ЭГ. Поэтому биомикроскопическое и гистоморфологическое изучение эксфолиаций и их корреляции с общими заболеваниями организма позволит улучшить диагностику и прогнозирование течения ЭГ, а также найти новые подходы к ранней диагностике и лечению.

Таким образом, изучение эксфолиативной глаукомы продолжает оставаться актуальной проблемой офтальмологии. Это обусловлено тяжестью и распространенностью данной патологии, хроническим характером заболевания и его серьезными последствиями, оказывающими влияние на качество жизни человека
Поделитесь ссылкой на эту страницу в социальных сетях и блогах: