Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Сосудистый тракт (uvea) состоит из радужной оболочки (iris), цилиарного или ресничного тела (corpus ciliare) и из сосудистой оболочки (chorioidea). Такое разделение сосудистого тракта оправдано тем, что воспаления радужной оболочки и ресничного тела, а также сосудистой оболочки часто встречаются независимо друг от друга. Существование анастомозов объясняет также и то, что воспаления этих трех частей встречаются вместе (иридоциклохориоидиты).

Из-за анатомической близости хориоидит может распространиться на сетчатку и таким образом возникает хориоретинит. Хориоидит может быть очаговым. В случае наличия нескольких рассеянных очагов мы говорим о диссеминированном хориоидите (chorioiditis disseminata; рис. 3). Снижение остроты зрения в случае расположения очага в центральной части дна глаза обычно весьма явное. При периферическом расположении очага болезнь часто протекает бессимптомно. Вначале заболевания бывают следующие жалобы: фотопсия, метаморфопсия, микропсия, макропсия. На глазном дне вначале на месте воспаления сетчатка становится непрозрачной, возникает серый или белый очаг, который может иметь величину в четверть, половину соска или больше. Бывают также и одиночные очаги (chorioiditis circumscripta), как это видно на рисунках 4 и 5.

Расположенный возле соска зрительного нерва хориоидитический очаг, обычно имеющий форму языка пламени, вызывает примыкающее к слепому пятну выпадение поля зрения (хориоидит Йенсена). На месте инфильтрации может возникнуть белый рубцовый участок, в котором пигмент распределяется неравномерно или скапливается у края измененного участка.

В периферической части глазного дна протекает так называемый передний хориоидит (chorioiditis anterior), который обычно присоединяется к паренхиматозному кератиту при врожденном люэсе. У нас вызванные люэсом хориоидиты, в том числе и так называемое глазное дно вида «соль с перцем» и хориоретинит Фёрстера, встречаются очень редко.

Часть ограниченных и рассеянных хориоидальных очагов вызывается туберкулезом. Большинство этих случаев имеет аллергический характер. Часты рецидивы. Бывает, что ряд «вспышек» протекает без того, чтобы больной их заметил. На глазном дне часто видны вместе свежие и старые очаги.

Центральный хориоидит (рис. 6 и 7) встречается в весьма различной форме. Часты очень тонкие изменения, которые могут быть установлены только при весьма тщательном исследовании. В других случаях возникают очень выраженные, грубые воспалительные очаги и рубцы.

 Хориоидея

Исследование глазного дна при помощи щелевой лампы дает нам лучшее и более точное представление о течении хориоретинита, чем исследование офтальмоскопом. Во многих случаях, когда при офтальмоскопии процесс кажется законченным, исследование щелевой лампой выявляет, что сетчатка еще утолщена, что процесс еще не закончился. При наличии значительных очагов процесс протекает на всем измененном участке неодинаково. При помощи щелевой лампы можно лучше следить за течением воспаления. Этот метод исследования особенно полезен для исследования тех участков глазного дна, где старый и более свежий процессы существуют вместе.

На рисунке 8, сделанном на основании исследования щелевой лампой, толщина щели показывает, что сверху имеется утолщенный, отечный участок сетчатки, ниже расположена тонкая рубцовая часть, которая еще ниже переходит в здоровую часть.

На рисунке 9 щелевая лампа дает возможность видеть склероз сосудов сосудистой оболочки.

Исследование глазного дна при помощи щелевой лампы является очень хорошим вспомогательным средством для оценки процессов образования кист, далее, для оценки образования дефектов в области желтого пятна в результате кистозного перерождения. При помощи офтальмоскопии часто трудно решить вопрос о том, киста ли имеется или возникновение дефекта.

На рисунках 8 и 9 на паркетном глазном дне видно, что в области патологического процесса возникает нарушение пигментации, т. е. пигмент скапливается в отдельных местах.

В случае хориоидитов на глазном дне может возникать весьма пестрая и разнообразная картина. Это является в первую очередь следствием перемещения пигмента, которое может быть весьма разнообразным.

Изменения глазного дна миопического происхождения представляют также весьма разнообразную картину благодаря тому, что в сосудистой оболочке возникают большие атрофические участки, на месте которых видна белая склера.

Отек сетчатки

На рисунке 10 представлена картина протекшего хориоидита, имевшего место между соском и желтым пятном. Характер изменений показывает, что рубцовая, напоминающая карту, и местами пигментированная часть возникла в результате слияния нескольких очагов. Эта картина является рубцовой формой ареолярного хориоретинита (chorioretinitis areolaris).

На рисунке 11 видна часто встречающаяся форма старого рассеянного хориоретинита. Рассеянные рубцовые пигментированные очаги, возникшие в этом случае, расположены сравнительно близко друг от друга. Распределение пигмента очень характерное. Расстройство зрения при такой картине глазного дна может быть весьма различным. Соответственно рубцовым очагам имеется выпадение участков поля зрения. Если скотома находится в периферической области, то больной ее едва или вовсе не замечает. Бывает, что выпадение имеется в части поля зрения одного глаза, входящую в бинокулярную часть поля зрения. Поэтому понятно, что оно не вызывает нарушения зрения.

На рисунке 12 виден расположенный в центральной части дна глаза сильно пигментированный, а на рисунке 13 мало пигментированный старый хориоидит. Этиология таких хориоидитов даже при тщательном исследовании не может быть выяснена во всех случаях. Чаще всего речь идет об аллергическом заболевании туберкулезного происхождения. Часты рецидивы.

При милиарном туберкулезе и туберкулезном менингите могут возникать хориоидальные очаги подобного характера, но в этом случае обычно все очаги находятся в одной и той же стадии, потому что рассеивание происходит одновременно. В настоящее время, располагая соответствующими антибиотиками, процесс можно успешно лечить. Раньше такая картина глазного дна была смертным приговоррм.

Редко встречается конгломерированный туберкулез сосудистого тракта, сопровождающийся распространенным некрозом и прорывом оболочек глазного яблока.

 Старый хориоретинит

При хориоретините часто свежий и старый процессы наблюдаются вместе, как мы это видели на рисунке 14. На рисунке 15 видны старые рассеянные очаги хориоидита.

Специфическим воспалением сосудистого тракта является симпатическая офтальмия. Эта болезнь возникает после прободающего ранения. В поврежденном глазу возникает симпатизирующий подострый увеит пластического или грануляционного характера, и затем подобное воспаление возникает в другом, здоровом глазу. Это последнее называется симпатическим воспалением. Возбудитель этой болезни неизвестен. Если после повреждения глаза возникает хроническое, латентное воспаление, если на задней поверхности роговицы отлагаются преципитаты, то следует опасаться заболевания другого глаза. Чаще всего заболевание проявляется в форме иридоциклита, но может быть также симпатический хориоидит и симпатический папиллит. Проведение терапии кортизоном изменило весьма плохой прогноз симпатической офтальмии. Своевременно начатое и длительное лечение может спасти глаз. Симпатическая офтальмия чаще всего возникает после прободного ранения ресничного тела, причем спустя недели, месяцы и даже годы. В некоторых случаях симпатическая офтальмия наблюдалась в связи с внутриглазными опухолями, но только в тех случаях, когда опухоль проникла через оболочки глаза.

На рисунке 16 виден симпатический хориоидит. Бросается в глаза бедность пигментом очагов, возникших на глазном дне. В связи с симпатической офтальмией встречаются поседение и облысение, а также понижение слуха вследствие пониженной возбудимости слухового нерва и увеличение количества клеток в спинно-мозговой жидкости. Это указывает на то, что имеется воспаление также и в области нервной системы. Эти симптомы и характер увеита напоминают синдром Фогта—Коянаги, при котором наряду с симптомами со стороны нервной системы возникает двусторонний увеит, напоминающий симпатическую офтальмию. Симпатическая офтальмия вероятно возникает путем воздействия через нервную систему.

 Свежий хориоретинит

Старые хориоидитические очаги весьма разнообразны по величине, форме, и что больше всего бросается в глаза, по пигментации. По их внешнему виду обычно нельзя делать вывода относительно этиологии хориоидита, но иногда мы все же можем получить некоторые сведения.

Видимые на рисунке 17 пигментированные очаги вероятно являются следствием увеита туберкулезного происхождения. На рисунках 18 и 19 виден увеит токсоплазмозного происхождения. Особенно характерен видимый на рисунке 19 большой атрофический узел с темной пигментацией по краям. Это изменение часто наблюдается при врожденном токсоплазмозе. Раньше эта клиническая картина принималась за колобому. Внутричерепные известковые тени указывают на токсоплазмоз. При этой болезни в пятне встречается также и рубцовый очаг, называемый розеткой фокуса. В центре светлый рубцовый участок пигментирован и он окружен венцом наподобие аркад. И при этой клинической картине встречаются рецидивы.

На рисунке 20 видны рассеянные старые очаги, вероятно туберкулезного происхождения. Проказа может вызвать подобные изменения.

Лептоспироз вызывает, по нашему опыту, диффузный увеит, сопровождающийся образованием большого количества эксудата в стекловидном теле. При этом в стекловидном теле образуются пленки наподобие вуали. На основании реакции связывания комплемента может быть поставлен диагноз.

Увеиты диффузного характера обычно вызываются гноеродными бактериями.

хориоретинит

Диффузное гнойное и пластическое воспаление сосудистой оболочки в связи с повреждениями может возникнуть из-за гнойного воспаления роговицы или путем метастазов. В случае гнойного увеита, возникшего в связи с воспалением и с повреждением роговицы, глаз яркокрасен, конъюнктива набухшая, рисунок радужной оболочки стерт, грязного цвета, в передней камере наблюдается большое количество эксудата (рис. 21 и 22). К вышеуказанным симптомам присоединяются сильная светобоязнь, слезотечение, боль и повышение температуры. Антибиотики широкого спектра действия вначале могут приостановить процесс, но чаще возникает эндофтальмит (абсцесс стекловидного тела). Сетчатка погибает, и спустя некоторое время возникает атрофия глаза.

Латентное воспаление и боль в таком атрофическом глазу существуют долго (atrophia bulbi dolorosa) и может возникнуть окостенение. Ранним симптомом атрофии глазного яблока является гипотония глаза, прямые мышцы вдавливают склеру и глазное яблоко приобретает вид пакета, перевязанного веревкой. В атрофирующемся глазе происходит отслойка сетчатки.

Если эндофтальмит возникает метастатическим путем в связи с пневмонией или сепсисом, то воспалительные явления передней части сосудистого тракта менее выражены и могут оставаться скрытыми. Это легко понятно, потому что общая болезнь сопровождается весьма тяжелыми симптомами, стоящими на переднем плане. Бывает так, что только после окончания общей болезни становится известным, что глаз чувствителен или только слегка гиперемирован, область зрачка желтовато-белая; возникает картина псевдоглиомы (см. главу о стекловидном теле).

Если эндофтальмит распространяется на все оболочки глаза, мы говорим о панофтальмите. В этих случаях имеется отек конъюнктивы, боль усиливается, больной вялый, его лихорадит. Такая клиническая картина видна на рисунке 23. Гной может прорваться через оболочки глаза. Исходом панофтальмита является сморщивание глазного яблока (phthisis bulbi). От глазного яблока остается только остаток величиной в горошину, в котором уже нельзя распознать отдельные части глаза.

Эндофтальмит

Поделитесь ссылкой на эту страницу в социальных сетях и блогах: