Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Пигментное перерождение сетчатки (degeneratio pigmentosa retinae) является первичным дегенеративным изменением сетчатой оболочки. Процесс начинается с гибели первого нейрона. Погибают в первую очередь палочки. Центр может оставаться непораженным на протяжении долгого времени. Болезнь начинается в детском возрасте и постепенно прогрессирует. По прошествии 10—20 лет наступает значительное концентрическое сужение поля зрения, больной практически слепнет.

Первым симптомом является куриная слепота, затем наступает концентрическое сужение поля зрения или кольцеобразная скотома и, наконец, трубчатое зрение.

На глазном дне появляются характерные глыбки пигмента в форме костных клеток (рис. 238), возникающие таким образом, что пигментный эпителий разрастается вдоль сосудов. Это хорошо видно на рисунке 239. Такая картина имеет место в поздней стадии болезни. Пигментация проходит также и вдоль больших сосудов.

В поздней стадии болезни погибает и третий нейрон, возникает атрофия зрительного нерва, сосуды суживаются и, наконец, развивается задняя корковая катаракта.

Болезнь может наследоваться. У родителей или прародителей больных в отдельных случаях можно выявить кровное родство. По нашим современным знаниям, пигментная дегенерация сетчатки не поддается лечебным воздействиям.

Сходное с пигментным перерождением сетчатки изменение глазного дна встречается при синдроме Лауренса—Муна.

В отдельных случаях трудности в дифференциальной диагностике пигментного перерождения сетчатки может вызвать старый хориоретинит с нерезкими пигментными нарушениями. Хориоидит Фёрстера сифилитического происхождения у нас почти не встречается. При старом хориоретиннте другого происхождения пигментация более грубая (рис. 240).

Точечный ретинит (retinitis punctata albescens) является редко встречающейся, близкой к пигментному перерождению клинической картиной.

Видимое на рисунке 241 дегенеративное перерождение не сопровождалось выпадениями в поле зрения. Сетчатка цела, белые пятна соответствуют друзам стекловидной пластинки.

 Пигментный ретинит

Острота зрения зависит от состояния центральной части дна глаза. При офтальмоскопии глазного дна эту область следует исследовать очень тщательно. Слепое пятно расположено к виску от соска зрительного нерва, приблизительно на расстоянии двух диаметров соска от виска. Желтое пятно имеет форму лежащего овала. Место желтого пятна определяется при офтальмоскопии кольцевым рефлексом. В его центре имеется круглый тёмнокрасный участок, это центральная ямка, в которой виден точечный фовеальный рефлекс. В центральной ямке сосудов нет. Большие сосуды сетчатки идут дугообразно в сторону желтого пятна, отдавая по направлению к нему меньшие ветви. Рефлекс желтого пятна не всегда одинаково выражен, особенно у пожилых людей, и поэтому без функциональных исследований, на основании данных одного только исследования глазного дна, часто нелегко решить вопрос о том, является ли область желтого пятна нормальной. Постановке диагноза способствуют исследования остроты зрения и поля зрения.

На рисунке 242 видно нормальное желтое пятно. Патологические изменения области желтого пятна весьма многообразны. Имеются болезни, локализующиеся исключительно в области желтого пятна; другие заболевания принимают в области пятна своеобразную форму. Это понятно, т. к. структура области желтого пятна отличается от таковой остальных частей глазного дна. В области центральной ямки желтого пятна толщина сетчатой оболочки уменьшается до 0,1 мм; здесь имеются только колбочки и тонкий плексиформный слой. Каждая колбочка центральной ямки соединена с отдельной клеткой внутреннего зернистого слоя.

Дегенерация желтого пятна может быть выражена в весьма различной степени, и это дает различные картины. На рисунке 243 полностью отсутствует нормальный рефлекс желтого пятна, хотя изменение не имеет грубого характера. На рисунке 244 форма желтого пятна хорошо вырисовывается, нр нарушение пигментации очень выражено. На рисунке 245 структура желтого пятна не видна, наблюдаются дегенеративные изменения в форме беловато-желтых и пигментированных очажков. Эти перерождения желтого пятна обычно появляются в преклонном возрасте и поэтому называются старческим перерождением желтого пятна (degeneratio maculae lutcae senilis).

На рисунке 246 у молодого человека возникло характерное концентрическое перерождение (degeneratio luteae juvenilis).

Перерождение желтого пятна

На рисунке 247 представлено перерождение желтого пятна, похожее на изображенное на рисунке 246. Это — ювенильные перерождения желтого пятна. Во многих случаях можно установить наследственную передачу. В случае, изображенном на рисунке 248, первоначальная структура желтого пятна также полностью изменена.

Перерождение желтого пятна старческого типа возникает в результате патологических изменений в хориокапиллярном слое сосудистой оболочки, и часто при тяжелом нарушении зрения на дне глаза имеется только «нарушение пигментации». Картина глазного дна и изменение зрения часто не соответствуют друг другу. Исследование глазного дна при помощи щелевой лампы позволяет получить более точную картину процесса.

Характерной формой старческого перерождения желтого пятна является degeneratio disciformis maculae luteae. При ней в области желтого пятна происходит в результате трещины стекловидной пластинки кровоизлияние, и со стороны сосудистой оболочки в сторону сетчатки начинается разрастание соединительной ткани. Так возникают опухолевидные образования круглой и овальной формы. Это видно на рисунках 249 и 250.

Основой клинической картины так называемого angioid streaks также являются трещины стекловидной пластинки. Эти трещины проявляются в форме полосок. И при этой клинической картине наблюдаются кровоизлияния и разрастание соединительной ткани в области желтого пятна, однако, в этом случае соединительно-тканные образования принимают более разнообразные формы

При миопии часто происходят кровоизлияния в области желтого пятна, и в ходе его организации образуется скопление пигмента в виде почти черного пятна, называемого пятном Фукса (рис. 251). В большинстве случаев — хотя не одновременно и не в одинаковой степени — это изменение возникает в обоих глазах.

При описанных изменениях желтого пятна в поле зрения возникает центральная скотома, это значит, что острота зрения больного значительно понижена.

Дистрофия сетчатки

После наблюдения солнечного затмения незащищенными глазами концентрированные в желтом пятне лучи солнца вызывают солнечную ретинопатию (retinopathia solaris). Такой случай показан на рисунке 252.

Вызванные инфекционными болезнями ретиниты могут локализоваться в области желтого пятна. На рисунке 253 виден ретинит люэтического происхождения. Проведенное в ранней стадии антилюэтическое лечение дает успех.

Некоторые формы токсоплазмоза локализуются в области желтого пятна. В случае, изображенном на рисунке 254, единственный очаг находится в этой области. Часто там же возникает очаг с характерной пигментацией в виде аркад. На рисунке 255 виден между соском и желтым пятном вызванный токсоплазмозом хориоретинический рубец.

При многих болезнях изменения глазного дна встречаются не только на его периферии, но распространяются также и на желтое пятно. При появлении очага в желтом пятне больной немедленно является к врачу из-за значительного ухудшения зрения, в то время как очаги, расположенные в других местах, вызывают меньше жалоб. (См. раздел
о хориоидитах.)

На рисунке 256 видно изменение желтого пятна, возникшее в результате травмы. При очень отчетливом рефлексе виден разрыв сосудистой оболочки, проходящий через желтое пятно. Склера видна в форме белой полоски.

Ретиноптия

В области желтого пятна встречается также и кистозное перерождение. Это изменение может быть первичным. В ограниченном месте сетчатки это изменение кажется пенистой структурой (в виде сот). В некоторых случаях не легко решить вопрос о том, идет ли речь о кисте или о дыре в желтом пятне. Это может быть разрешено только исследованием с помощью щелевой лампы (рис. 257 и 258). После образования дыры в желтом пятне отслойка сетчатки обычно не следует.

Кистозное перерождение желтого пятна может возникнуть также и после увеитов. Вредный агент проникает со стороны передней части сосудистого тракта через стекловидное тело, через щель, по которой во внутриутробном возрасте проходила артерия.

На рисунке 259 видна картина истинного ретинита. Он возник из-за энцефалита вирусного происхождения и закончился излечением. Вырисовываются мельчайшие сосуды и наблюдаются кровоизлияния вдоль сосудов и в области желтого пятна.

Септические процессы в организме вызывают септический или метастатический ретинит. Септический ретинит обычно возникает в связи с родовым сепсисом, чаще всего перед смертью.

На рисунках 260 и 261 виден случай излеченного септического ретинита. Он возник в результате криминального аборта, излечение достигнуто с применением искусственной почки.

Септический ретинит

Поделитесь ссылкой на эту страницу в социальных сетях и блогах: