Современная офтальмология

ZRENUE.COM

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез застойного диска зрительного нерва в настоящее время до конца не изучен. На основании экспериментальных исследований, проведённых M.S. Hayreh, S.S. Hayreh, M. Tso. были выделены следующие аспекты патогенеза развития застойного диска зрительного нерва: повышение внутричерепного давления приводит к повышению давления в подоболочечном пространстве зрительного нерва, что, в свою очередь, вызывает повышение тканевого давления в зрительном нерве, замедление аксоплазматического тока в нервных волокнах. Аккумуляция аксоплазмы приводит к отёку аксонов. Условие для образования застойного диска зрительного нерва — наличие функционирующего зрительного волокна. При гибели зрительного волокна, например при его атрофии, отёк его невозможен.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выраженность застойного диска зрительного нерва в большинстве случаев отражает степень повышения внутричерепного давления. Скорость развития застойного диска зрительного нерва во многом зависит от скорости развития внутричерепной гипертензии следовательно, и от причины, вызвавшей её.

В большинстве своём застойный диск зрительного нерва довольно поздний клинический симптом опухолевого процесса. У детей более раннего возраста, а также у пожилых пациентов застойные диски зрительных нервов развиваются в значительно более позднем периоде заболевания. Это объясняют большей резервной ёмкостью краниовертебрального содержимого в результате увеличения размера головы детей; у пожилых пациентов по причине атрофического процесса в структурах головною мозга
Обычно застойныйого диск зрительного нерва развивается одновременно на обоих глазах и относительно симметрично.
Наиболее сложна для диагностики ранняя, или начальная, стадия застойного диска зрительного нерва. Она характеризуется нечёткостью границ и рисунка диска, нечеткостью рисунка перикапиллярных ретинальных нервных волокон.
Исчезновение венного пульса на ЦВС некоторые авторы оценивают как ранний признак застойного диска зрительного нерва. Однако следует иметь в виду, что, по данным S.H. Lorentzen и H.li. Levin, спонтанный венный пульс в норме можно определить, только в 80% случаев. Венный пульс можно обнаружить при внутричерепном давлении, равном 200 мм вод.ст. и ниже, а его исчезновение происходит при давлении 200-250 мм вод.ст.

Относительность этого симптома становится очевидной, если учесть, что нормальным внутричерепным давлением считают 120-180 мм вод.ст., при этом как в норме, так и при внутричерепной патологии возможны довольно значительные суточные колебания внутричерепного давления.
Застойный диск зрительного нерва

В стадии выраженного застойного диска зрительного нерва отмечают полнокровие и расширение вен сетчатки, их извитость.
Наряду с расширением капилляров на диске зрительного нерва и вблизи него могут появиться микроаневризмы, кровоизлияния, ватообразные очаги сетчатки (фокальные инфаркты сетчатки). Отёк распространяется широко на перипапиллярную сетчатку и может доходить до центральной области, где появляются складки сетчатки, кровоизлияния и белёсые очаги. Кровоизлияния на глазном дне свидетельствуют о значительном нарушении венозного оттока из сетчатки и зрительного нерва. Они обусловлены разрывом сосудов в результате венозного застоя, а в некоторых случаях разрывом мелких сосудов при растяжении ткани под влиянием отека. Чаще кровоизлияния сочетаются с застойным диском зрительного нерва в стадии выраженного или резко выраженного отёка.

Развитие кровоизлияний при начальном или нерезко выраженном отеке бывает в случае быстрого, порой молниеносного развития внутричерепной гипертензии, например, при разрыве артериальной аневризмы и субарахноидальном кровоизлиянии или при черепно-мозговой травме. Кровоизлияния в ранней стадии развития застойного диска зрительного нерва можно также наблюдать у пациентов со злокачественной опухолью. Для застойного диска зрительного нерва характерно расположение кровоизлияний на диске, вблизи него и центральной области. На периферии глазного дна кровоизлияний, как правило не бывает. При длительном существовании застойного диска зрительного нерва появляется побледнение диска зрительного нерва, что связано с сужением мелких сосудов на поверхности диска, а также начавшимся процессом атрофии зрительных волокон. Признак атрофии зрительных волокон можно лучше определить при офтальмоскопии или биомикроскопии в бескрасном свете. В стадии обратного развития застойного диска зрительного нерва отёк на диске уплощается, высота его уменьшается, однако на периферии диска и в перипапиллярной сетчатке по ходу сосудистых пучков, отёк сохраняется дольше. После регресса застойного диска зрительного нерва можно обнаружить перипапиллярную хориоретинальную дистрофию на месте бывшего отёка. Время обратного развития застойного диска зрительного нерва зависит от многих факторов (от причины вызвавшей застойный диск, от степени его выраженности) и может занимать считанные дни или многие недели. Первое проявление зрительных расстройств у больных с застойным диском зрительного нерва - увеличение площади слепого пятна. Этот симптом возникает наиболее часто и может оставаться единственным дефектом поля зрения. Увеличение слепого пятна наступает в результате смещения отёчной тканью диска функционирующих перипапиллярных волокон сетчатки. Субъективно расширение слепого пятна пациенты, как правило, не воспринимают. Первое, на что они обращают внимание, это преходящие приступы затуманивания зрения, протекающие в виде слепоты или частичной потери зрения в течение нескольких секунд с дальнейшим полным его восстановлением. К стойкому понижению зрительных функций при застойном диске зрительного нерва приводит вторичная атрофия зрительного нерва.

Характерный дефект поля зрения — его уменьшение в нижненосовом квадранте или концентрическое сужение границ.
Всё вышесказанное относится к зрительным нарушениям у пациентов в результате развития застойного диска зрительного нерва как такового, без привнесённых факторов, обусловленных патологическими процессами в полости черепа.

Поделитесь ссылкой на эту страницу в социальных сетях и блогах: