Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Жалобы

Обычно бессимптомна до поздних стадий. Ранние симптомы могут включать выпадение частей страницы при чтении. Туннельное зрение и утрата центральной фиксации появляются только на поздней стадии заболевания.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ

ВГД. Хотя у большинства пациентов ВГД будет повышено (нормальный диапазон 10-21 мм рт.ст. при измерении тонометром Гольдмана), почти у половины ВГД бывает 21 мм рт.ст. или ниже при любом скрининговом измерении.
Гониоскопия. Нормальная картина, угол передней камеры при гониоскопической оценке открыт. Периферических передних синехий нет.
Зрительный нерв (рис. 9.1.1). Характерная картина включает приобретенную ямку, утрату ткани нейроретинального пояска (включая локальные истончения - «выемки»; большее сужение пояска сверху, снизу или с носовой стороны, чем с височной; прогрессирование сужения со временем), кровоизлияние в слое нервных волокон, которое пересекает край диска (т.е. кровоизлияние Drance), дефект в слое нервных волокон, асимметрия соотношения э/д>0,2 при отсутствии видимой причины (например, анизометропии, разных размеров ДЗН), симптом «штыка» (острый угол хода кровеносных сосудов, когда они покидают зрительный нерв), увеличение соотношения э/д (>0,6; менее специфично), большее значение по шкале вероятности повреждения диска (см. рис. 9.1.2).
Поля зрения. Характерные изменения поля зрения включают «носовую ступеньку», парацентральную скотому с носовой стороны или дугообразную скотому, идущую от слепого пятна в носовую сторону (дефекты обычно не переходят через горизонтальную среднюю линию или больше выражены в одной половине поля зрения, чем в другой).
• Другие. Значительные колебания ВГД, отсутствие микрокистозного отека роговицы, глаз не воспален.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Если при гониоскопии угол передней камеры открыт:
Глазная гипертензия. Зрительный нерв и поле зрения не изменены. См. Офтальмогипертензия.
Физиологическая экскавация зрительного нерва. Остающаяся стабильно расширенной экскавация без локальных «выемок» на нейроретинальном пояске и выпадений поля зрения. Обычно ВГД в норме, а ДЗН большой (>2 мм).
Вторичная открытоугольная глаукома. Идентифицируемые причины открытоугольной гпаукомы включают обусловленные хрусталиком, воспалительные, эксфолиативные, пигментные, стероидиндуцированные, рецессию угла, травматические (как результат прямого повреждения, осаждения крови или детрита) и глаукому, связанную с повышенным эписклеральным венозным давлением (например, синдром Стерджа-Вебера, каротидно-кавернозная фистула), внутриглазными опухолями или дефектами развития переднего сегмента. См. соответствующие разделы.
Глаукома с низким давлением. То же, что и первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), кроме нормального ВГД. См. Первичная открытоугольная глаукома с низким ВГД (глаукома с нормальным или псевдонормальным давлением).
Имевшееся ранее глаукомное поражение (например, обусловленное стероидами, увеитом, глаукомоциклитическим кризом, травмой), притом что провоцирующий фактор был устранен. Изменения зрительного нерва не прогрессируют.
Атрофия зрительного нерва. Характеризуется непропорционально большей областью побледнения ДЗН, по сравнению с экскавацией. ВГД обычно в норме, за исключением наличия дополнительно вторичной или не связанной с исходным состоянием глаукомы. Цветоощущение и центральное зрение часто снижены. Причины включают опухоли хиазмы, сифилис, ишемическую нейропатию зрительного нерва, побочное действие лекарственных препаратов, заболевание сосудов сетчатки, дегенерацию сетчатки и др. Дефекты поля зрения, которые не переходят через вертикальную срединную линию, типичны для внутричерепных поражений в хиазме или кзади от нее.
Врожденные дефекты зрительного нерва (например, косые выходы зрительных нервов, колобомы, ямки зрительного нерва). Могут быть дефекты поля зрения, но они остаются стабильными.
Друзы зрительного нерва. ДЗН обычно не имеет экскавации, часто видны друзы. Дефекты поля зрения могут оставаться стабильными или прогрессировать вне зависимости от ВГД. Наиболее частые дефекты включают дугообразные дефекты или увеличение слепого пятна. При УЗИ в В-режиме и при КТ могут быть выявлены характерные кальцифицированные очаги.

Если угол при гониоскопии закрыт или частично закрыт:
Хроническая закрытоугольная глаукома. Мелкая передняя камера, затуманивание зрения, головная боль. При гониоскопии выявляются периферические передние синехии. См. Хроническая закрытоугольная глаукома.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Анамнез. Наличие факторов риска (например, слепота или значительное снижение зрения вследствие глаукомы в семейном анамнезе, артериальная гипертензия, пожилой возраст, негроидная раса, диабет)? Имевшееся ранее повышение ВГД или длительное использование стероидов? Рефракционная хирургия, включая LASIK в прошлом (изменение пахиметрических показателей)? Проблемы со стороны общего состояния, такие как астма, застойная сердечная недостаточность, блокады сердца, желчнокаменная болезнь, аллергии? (Эта информация необходима для определения соответствующей терапии, а не для диагностики.)
2. Исходное обследование при глаукоме. Всем пациентам с подозрением на любой тип глаукомы следует выполнить следующее:
- Полное офтальмологическое обследование, включая остроту зрения, оценку зрачка на наличие афферентного зрачкового дефекта, определение поля зрения ориентировочным методом с использованием красного объекта (например, красной крышечки от флакона с мидриатиком), осмотр с помощью щелевой лампы, аппланационную тонометрию, гониоскопию и осмотр глазного дна с широким зрачком (если угол передней камеры открыт) с особым вниманием к состоянию зрительного нерва.
- Исходная документация по состоянию зрительных нервов (например, стереоскопические фотографии глазного дна, фотографии в бескрасном свете, компьютерный анализ изображения или тщательные зарисовки) и исследование полей зрения (предпочтительно при помощи компьютерного периметра, например, Хамфри). Исследование полей зрения на периметре Гольдманна может быть полезно для пациентов, у которых адекватное проведение периметрии на компьютерных периметрах невозможно. Исследование цветоощущения показано тем пациентам, у которых подозревают неврологическое заболевание.
- Измерьте толщину роговицы в центральной зоне. Различия в толщине роговицы влияют на истинное ВГД при измерении аппланационным тонометром. При тонких роговицах имеется тенденция к ложно заниженному ВГД, в то время как при толстых роговицах имеется тенденция к ложно завышенным значениям ВГД. Низкие значения толщины роговицы в центральной зоне (<555 мкм) являются независимым фактором риска развития ПОУГ.
- Следует решить вопрос о дальнейшей оценке других причин поражения зрительного нерва, если имеется любое из следующих нетипичных проявлений:
• Бледность ДЗН, не соответствующая размеру экскавации.
• Дефекты поля зрения, превышающие те, которые ожидаются по выраженности экскавации.
• Характер изменений полей зрения, не типичный для глаукомы (например, дефекты, не переходящие через вертикальную среднюю линию, гемианопсии, расширение слепого пятна, центральная скотома).
• ВГД в пределах средних значений (<21 рт.ст.) или симметричное на обоих глазах.
• Одностороннее прогрессировалие несмотря на одинаковое ВГД на обоих глазах.
• Снижение остроты зрения, не соответствующее степени экскавации или изменений поля зрения.
• Ухудшение цветоощущения, особенно по зелено-красной оси.

3. Если имеются какие-либо из этих проявлений, дальнейшее обследование может включать:
•Анамнез. Острые эпизоды боли в глазу или покраснение? Применение стероидов? Острая потеря зрения? Травма глаза? Оперативные вмешательства, общая травма, сердечный приступ или другие состояния, которые могут приводить к артериальной гипотонии?
• Кривая ВГД в течение дня, строящаяся на основании множественных измерений ВГД в течение дня.
• Решите вопрос о целесообразности проведения других лабораторных исследований по поводу неглаукомной нейропатии зрительного нерва: теста на тяжелые металлы, определения уровня АПФ, витамина В12/фолиевой кислоты, теста быстрых реагинов плазмы, FTA-abs, титра антител к возбудителю болезни Лайма, уровня антиядерных антител. Если есть подозрение на гигантоклеточный артериит, проверьте СОЭ, С-реактивный белок и выполните полный клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов. См. Артериитная ишемическая нейропатия зрительного нерва (гигантоклеточный артериит).
• В случаях, когда есть подозрение на поражение нервной системы, выполните МРТ мозга и глазниц с гадолинием и жироподавлением, если нет противопоказаний, или КТ головы и глазниц в аксиальной и корональной проекциях, желательно с контрастированием, если нет противопоказаний.
• Проверьте артериальное давление, сахар крови натощак, липидный спектр и выполните полный клинический анализ крови (скрининг на анемию). Направьте к терапевту для полного обследования сердечно-сосудистой системы.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы

1. Кого лечить?
Решение о лечении должно приниматься индивидуализировано. Предлагаются некоторые основные рекомендации. Имеется ли глаукомный процесс? Заболевание имеется, если сумма по шкале вероятности повреждения диска >5, определяется нарушение полей зрения, имеется приобретенная ямка или «выемки» на нейроретинальном пояске (неравномерность нейроретинального пояска > 0,1 соотношения ширины пояска и диаметра диска на протяжении <2 часовых секторов), ВГД выше 34 мм рт.ст. или диск <1,5 мм с соотношением э/д>0,3. Активен ли глаукомный процесс? Определите скорость прогрессирования заболевания путем внимательного наблюдения. При определенных причинах образования экскавации она может не прогрессировать (например, реакция на применение стероидов в прошлом). Кровоизлияния на диске свидетельствуют об активности процесса. Имеется ли вероятность того, что глаукомный процесс приведет к инвалидности?
Оцените общее состояние пациента и его социальную активность, а также возможную продолжительность жизни.

2. Какова цель лечения?
Цель лечения состоит в улучшении или поддержании здоровья пациента путем предотвращения прогрессирования изменений зрительного нерва, при этом следует избегать нежелательных побочных эффектов лечения. Единственно доказанный метод прекращения или замедления гибели зрительного нерва - это снижение ВГД. Снижение ВГД как минимум на 30% является необходимым для того, чтобы иметь максимальную возможность предупредить поражение зрительного нерва. Оптимальной целью может быть снижение ВГД как минимум на 30% ниже порога прогрессирования глаукомного процесса. Если имеются выраженные изменения диска, может быть необходимым большее снижение ВГД.

3. Как лечить?
Основные возможности лечения глаукомы включают медикаментозную терапию, лазерную трабекулопластику (и аргон-лазерную, и селективную) и дозированные фистулизирующие операции (например, трабекулэктомию). Как правило, методом первого выбора является медикаментозная терапия. Нередко аргон-лазерная и селективная лазерная трабекулопластика также является оправданным первым методом лечения, особенно у пациентов с риском невыполнения назначений врача, побочных эффектов терапии и у больных с выраженной пигментацией задних отделов трабекулярной сети. Хирургическое вмешательство может быть оправданным методом исходного лечения, если поражение является далекозашедшим при высокой скорости прогрессирования или затрудненном наблюдении. Если ВГД значительно повышено, а изменения зрительного нерва очень выражены, решите вопрос о парацентезе передней камеры (см. Парацентез передней камеры).

Дополнительные возможности лечения, например установку шунтов, лазерную циклокоагуляцию цилиарного тела (при помощи иттрий-алюминий-гранатового (ИАГ) лазера, диодного лазера или эндолазера), циклокриотерапию и циклодиализ, обычно оставляют для тех случаев, когда необходимого снижения ВГД не удается достичь другими методами. Однако некоторые хирурги используют шунты в качестве первоначального хирургического вмешательства.

Медикаментозная терапия

Кроме тех случаев, когда имеются исключительные условия (например, ВГД>40 мм рт.ст. или имеется угроза потери центральной фиксации), лечение начинают с использования одного типа капель в один глаз (монокулярная пробная терапия) с повторным осмотром через 3-6 нед., чтобы оценить эффективность лечения.

- Агонисты простагландинов (например, 0,005% раствор латанопроста ежедневно на ночь, 0,003% раствор биматопроста ежедневно на ночь, 0,004% раствор травопроста ежедневно на ночь) следует с осторожностью применять у пациентов с активным увеитом или кистозным макулярным отеком. Они противопоказаны беременным женщинам или женщинам, которые хотят забеременеть. Информируйте пациентов о возможных изменениях пигментации радужки и гипертрихозе ресниц. Изменений пигментации радужки не происходит в голубых глазах.

- в-блокаторы (например, 0,25-0,5% раствор левобунолола или тимолола 1-2 раза в день, 0,3% раствор метипранолола или 1% раствор картеолола 2 раза в день) не являются препаратами выбора для пациентов с астмой/хроническими обструктивными заболеваниями легких, блокадами сердца, застойной сердечной недостаточностью, депрессией или myasthenia gravis. Бетаксолол менее вероятно может вызывать осложнения со стороны легких, однако у пациентов с астмой его все же следует избегать.
- Селективные агонисты а2-рецепторов (0,1, 0,15 или 0,2% раствор бримонидина 2-3 раза в день) противопоказаны пациентам, получающим ингибиторы моноаминоксидазы (риск гипертонического криза) и детям младше 5 лет (риск кардиореспираторной депрессии и угнетения ЦНС). Апраклонидин можно использовать для краткосрочной терапии (3 мес.), но он имеет высокую частоту аллергических реакций.
- Назначения местных ингибиторов карбоангидразы (например, 2% раствор дорзоламида или 1%, раствор бринзоламида 2-3 раза в день) у пациентов с аллергией на сульфаниламидные препараты следует избегать, но они не противопоказаны. Эти медикаментозные средства теоретически могут вызывать те же побочные эффекты, что и системные ингибиторы карбоангидразы, такие как метаболический ацидоз, гипокалиемия, симптомы со стороны ЖКТ, снижение массы тела, парестезии и апластическая анемия. Однако эти системные проявления при применении местных ингибиторов карбоангидразы встречаются исключительно редко. Сообщений о случаях апластической анемии не было.
- Миотики (например, пилокарпин 4 раза в день) обычно используются сначала в малых концентрациях (например, 0,5-1 % а затем доходят до более высоких (например, 4%) Обычно их не переносят пациенты моложе 40 лет из-за спазма аккомодации. Миотики обычно противопоказаны пациентам с отверстиями в сетчатке («немыми» разрывами), и их следует с осторожностью применять у пациентов с риском отслойки сетчатки (например, при миопии высокой степени и афакии).
- Симпатомиметики (0,1% раствор дипивефрина 2 раза в день или 0,5-2% раствор эпинефрина (адреналина) 2 раза в день) редко снижают ВГД в той же степени, что и другие средства, но у них мало системных побочных эффектов (редко - сердечные аритмии). Они часто приводят к покраснению глаз и у пациентов с афакией могут вызывать появление кистозного макулярного отека.
- Системные ингибиторы карбоангидразы (например, метазоламид 25-50 мг внутрь 2-3 раза в день, ацетазоламид 125-250 мг внутрь 2—4 раза в день или ацетазоламид 500 мг в виде капсул пролонгированного действия внутрь 2 раза в день) не следует давать пациентам с аллергией на сульфаниламидные препараты или с почечной недостаточностью. У пациентов, принимающих другие диуретики или препараты наперстянки, необходимо следить за уровнем калия. Такие побочные эффекты, как утомляемость, тошнота, спутанность сознания и парестезии, встречаются часто. Также были отмечены редкие, но тяжелые побочные эффекты со стороны системы крови (например, апластическая анемия).
Каждого пациента нужно обучить прижимать ватку в области внутренней спайки век, чтобы блокировать слезную точку на 10 с после закапывания капель. При этом снижается системная абсорбция, и уменьшаются явления аллергического блефарита.

Лазерное и хирургическое лечение

Аргон-лазерная трабекулопластика
Как уже подчеркивалось ранее, аргон-лазерная трабекулопластика может быть использована в качестве терапии первой линии. Она дает первоначальный успех в 70-80% случаев, однако через 2-5 лет он снижается до 50%.

Селективная лазерная трабекулопластика
Эффект селективной лазерной трабекулопластики в отношении снижения ВГД аналогичен эффекту аргон-лазерной трабекулопластики. При селективной лазерной трабекулопластике используется меньшая энергия и вызывается меньшее повреждение ткани, что привело к предположению о возможности выполнять ее повторно. Однако это не было доказано.

Контролируемая фильтрационная хирургия
Трабекулэктомия может избавить от необходимости в медикаментозной терапии. Дополнительное использование антиметаболитов, (например, митомицина С и 5-фторурацила) может увеличить эффективность хирургического вмешательства, но увеличивает риск осложнений (например, подтекания из фильтрационной подушки и гипотензии).

НАБЛЮДЕНИЕ

1. Пациентов повторно обследуют через 4-6 нед. после начала применения нового (в-блокатора или простагландина или после аргон-лазерной или селективной лазерной трабекулопластики, чтобы оценить эффективность лечения. Местные ингибиторы карбоангидразы, а-агонисты и миотики быстро дают устойчивый эффект, и повторное обследование может быть выполнено в любой срок после 3 дней.
2. Более частые осмотры (например, через 1-3 дня) могут быть необходимы, когда глаукомное поражение тяжелое, а ВГД высокое.
3. Как только достигнуто адекватное снижение ВГД, повторное обследование пациентов проводят с интервалами 3-6 мес., производя контроль ВГД и оценку зрительного нерва.
4. Гониоскопия выполняется ежегодно и после начала применения холинергического препарата (например, пилокарпина) в новой концентрации.
5. Повторные исследования полей зрения производят с необходимой периодичностью, обычно каждые 6-12 месяцев. Если контроль ВГД не считают адекватным, исследование поля зрения может быть необходимым повторять чаще. Когда поле зрения стабилизируется, его исследование можно повторять ежегодно.
6. Осмотры сетчатки с широким зрачком должны производиться ежегодно.
7. Если глаукомное поражение прогрессирует, перед назначением дополнительного лечения проверьте, выполняет ли пациент рекомендации по применению медикаментов.
8. Пациентов следует спрашивать о побочных эффектах, связанных с теми препаратами, которые они применяют. Они часто не связывают применение глазных капель со снижением массы тела, головокружением или другими важными симптомами.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Поделитесь ссылкой на эту страницу в социальных сетях и блогах: