Современная офтальмология

ZRENUE.COM

loading...

Эндокринная офтальмопатия - заболевание, которое имеет аутоимунный характер и проявляется поражением ретробульбарной клетчатки и мышц глаза и возникает при патологии щитовидной железы, приводящее к развитию экзофтальма, или пучеглазия, и комплекса глазных симптомов.

Жалобы
Ранние: неспецифические жалобы, включая ощущение инородного тела, покраснение, слезотечение, светобоязнь и отечность век по утрам. Поздние: симптомы со стороны век и глазницы, включая выстояние глаз, постоянный отек век, двоение, «давление» за глазами и снижение остроты зрения одного или обоих глаз.

Эндокринная офтальмопатия

Объективные симптомы
Основные. Ретракция век (высокоспецифична) с отставанием века при взгляде вниз (симптом Грефе), лагофтальм. Одно- или двусторонний экзофтальм с сопротивлением вдавлению глазного яблока в глазницу (ретропульсии). Если вовлечены глазодвигательные мышцы, подъем глаза кверху и приведение часто ограничены, и имеется сопротивление при проведении тракционного теста. Хотя эндокринная офтальмопатия, как правило, бывает двусторонней, одностороннее или несимметричное поражение также встречается часто. Утолщение глазодвигательных мышц (нижней, медиальной, верхней и латеральной) без вовлечения соответствующих сухожилий может быть выявлено при исследовании глазницы методами получения изображений. Изолированное увеличение латеральной прямой мышцы нетипично для эндокринной офтальмопатии, что требует дальнейшего обследования.

Компрессия зрительного нерва, вызванная утолщением глазодвигательных мышц у вершины глазницы, может вызвать афферентный зрачковый дефект, нарушение цветоощущения, выпадения поля зрения и снижение остроты зрения. Компрессионная нейропатия зрительного нерва происходит у небольшого числа пациентов (5%) с эндокринной офтальмопатией, но ее необходимо исключать у всех пациентов при каждом осмотре. Нейропатия зрительного нерва при эндокринной офтальмопатии практически всегда происходит в условиях рестриктивного косоглазия и повышенного сопротивления ретропульсии. Может быть значительный осевой экзофтальм, но это не обязательно.
Другие. Уменьшение частоты миганий (немигающий взгляд), хемоз, значительно повышенное ВГД (особенно при взгляде вверх), инъекция кровеносных сосудов над местами прикрепления горизонтальных прямых мышц, верхний лимбальный кератоконъюнктивит, поверхностная точечная кератопатия или инфильтрат либо изъязвление вследствие кератопатии из-за неполного смыкания век.

Системные объективные симптомы
Часто - гипертиреоидизм. Симптомы включают частый пульс, горячую и сухую кожу, диффузно увеличенную щитовидную железу (зоб), снижение массы тела, атрофию мышц со слабостью проксимальных мышц, тремор рук, претибиальную дермопатию или микседему, нарушения ритма сердца. Некоторые пациенты имеют гипо- или эутиреодизм. Пациентам с эутиреоидизмом исследование функции шитовидной железы должно производиться каждые 6-12 месяцев, у значительного числа пациентов со временем развиваются нарушения функции щитовидной железы. Сопутствующая miasthenia gravis с флуктуирующим двоением и птозом встречается редко.

Дифференциальная диагностика
• Ранее выполненная операция на веках может вызвать ретракцию века и отставание века.
• Значительный птоз на другом глазу может вызвать ретракцию века, в соответствии с законом Геринга, особенно если на глазу без птоза имеется амблиопия.
• Паралич III черепного нерва с нарушенной регенерацией. Верхнее веко может приподниматься при взгляде вниз, симулируя отставание века (псевдосимптом Грефе). Подвижность глаза может ограниченной, но результаты тракционного теста и КТ в норме. Ретракция век, как правило, особенно заметна при отведении или при взгляде вниз.
• Синдром Парино. Ретракция века и ограничение взгляда вверх могут сопровождаться слегка расширенными зрачками, плохо реагирующими на свет, но реакция на аккомодацию сохранена (т.е. диссоциация между реакциями на свет и аккомодацию).

Обследование
1. Анамнез. Длительность симптомов? Боль? Изменения в остроте зрения? Известное заболевание или рак щитовидной железы? Курит ли пациент?
2. Полное офтальмологическое обследование для установления диагноза и определения того, не развивается ли у пациента кератопатия из-за неполного смыкания век (осмотр с помощью щелевой лампы с окрашиванием флуоресцеином) или компрессия зрительного нерва (афферентный зрачковый дефект, нарушение цветоощущения по таблицам, отек зрительного нерва). Двоение оценивают при помощи призм, а экзофтальм измеряют при помощи экзофтальмометра Гертеля. Измерьте ВГД и при взгляде прямо, и при взгляде вверх (повышение ВГД при взгляде вверх коррелирует с выраженностью экзофтальма). Осмотр глазного дна с широким зрачком с оценкой зрительного нерва.
3. КТ глазницы (аксиальная и корональная проекции) выполняется, когда клиническая картина нетипична (т.е. во всех случаях любого одностороннего экзофтальма или двустороннего экзофтальма без ретракции верхнего века) или при наличии выраженной застойной орбитопатии или нейропатии зрительного нерва. При КТ определяются утолщенные глазодвигательные мышцы без вовлечения соответствующих сухожилий. У некоторых пациентов может происходить усиленный рост жировой клетчатки.
4. Обычное исследование поля зрения, если имеются признаки или симптомы компрессии зрительного нерва.
5. Исследование функции щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ). Эти показатели могут быть нормальными. Тиреотропный иммуноглобулин иногда исследуется, но клиническое значение этого исследования до сих пор не ясно.
6. В отдельных случаях при подозрении на myasthenia gravis необходимо соответ-ствующее обследование.

Лечение эндокринной офтальмопатии (болезни Грейвса)

1. Отказ от курения. Всем курящим пациентам с эндокринной офтальмопагией следует подробно разъяснить, что длительное курение особенно опасно. Эта беседа должна быть четко отражена в медицинской карте. У курящих отмечают большую частоту болезни Грейвса и более тяжелую офтальмопатию
2. Направьте пациента к терапевту или эндокринологу для системного лечения заболевания щитовидной железы, если оно имеется.
3. Лечите кератопатию вследствие неполного смыкания век препаратами искусственной слезы и лубрикантами или заклеиванием сомкнутых век на ночь лейкопластырем. Могут помочь очки для плавания, надеваемые на ночь. Целесообразность местного применения циклоспорина в каплях (например, Рестазиса) для лечения поверхностного воспаления глазного яблока при эндокринной офтальмопатии все еще исследуется, но оно является рациональным методом долгосрочного лечения, если имеется синдром «сухого глаза».
4. Отек век лечите холодными компрессами утром и приподнятым положением головы ночью.
5. Показания для оперативной декомпрессии глазницы включают компрессию зрительного нерва; ухудшение или тяжелую кератопатию вследствие неполного смыкания век, несмотря на адекватное лечение (у некоторых пациентов может развиться инфекционное изъязвление роговицы или расплавление ее в результате лагофтальма); вывих глазного яблока; не поддающееся контролю высокое ВГД; косметический дефект.
6. При хирургическом лечении используется поэтапный подход: начинают с декомпрессии глазницы (если она необходима), далее следует операция по поводу косоглазия (при двоении, если оно имеется), затем - операция на веках. Изменение этой последовательности может привести к непредсказуемым результатам.

Следующие рекомендации являются несколько противоречивыми:
• Кортикостероиды. Длительное системное применение кортикостероидов для долгосрочного лечения отстаивалось некоторыми специалистами, но, по возможности, его следует избегать из-за системных побочных эффектов. Во время фазы острого воспаления преднизон 40-100 мг внутрь ежедневно, со снижением дозы до полной отмены в течение 4-6 нед. является разумной временной мерой для уменьшения экзофтальма и диплопии в ходе подготовки к операции декомпрессии глазницы. Инъекции кортикостероида в жировую клетчатку глазницы для местного контроля офтальмопатии также были описаны, но в настоящее время они не являются общепризнанным методом лечения.
• Облучение глазницы. Может быть использовано как одна из возможностей лечения только в фазу острого воспаления при эндокринной офтальмопатии. Облучение может уменьшить отек, улучшить подвижность глазного яблока и уменьшить небольшую или умеренно выраженную компрессию зрительного нерва, но не уменьшает экзофтальм. Оно может предупредить прогрессирование заболевания и обеспечить длительный контроль. Должно использоваться с осторожностью у пациентов с диабетом, так как может усугубить диабетическую ретинопатию, и при васкулопатиях, так как это может увеличить риск радиационной ретинопатии или нейропатии зрительного нерва. Облучение лучше всего проводить в строгом соответствии с протоколами с тщательным контролем дозы и соблюдением защиты, под наблюдением радиолога-онколога, знакомого с данной методикой. Как правило, пациент подучает общую дозу 2000 сГр за 10 сеансов в течение 2 нед.

Лечение может временно ухудшить воспалительные изменения, и курс кортикостероидов может смягчить эти симптомы. Улучшение часто наблюдают в течение 2 нед. после завершения лечения, но для достижения максимального эффекта может потребоваться несколько месяцев. Достижение успеха при применении облучения, если лечение кортикостероидами было безрезультатным, маловероятно.

Облучение при эндокринной офтальмопаттии стало вызывать большие дискуссии в связи с тем, что недавно осуществленное исследование не показало значительного эффекта от облучения глазницы по сравнению с плацебо. Из исследования были исключены пациенты с компрессионной нейропатией зрительного нерва, а разделение на группы и достоверность результатов до сих пор вызывают горячие споры. Всех пациентов, которым предлагают облучение, следует информировать об этих результатах и предупреждать о потенциальном риске лечения.
• Снижение остроты зрения вследствие нейропатии зрительного нерва. Лечите немедленно пероральным приемом преднизона 100 мг ежедневно, а затем облучением (при легкой или умеренно выраженной нейропатии зрительного нерва) и/или выполните операцию декомпрессии задних отделов глазницы (при нейропатии зрительного нерва от легкой до тяжелой). Роль передней декомпрессии, или декомпрессии мягких тканей (жира), является спорной и, по всей вероятности, имеет очень ограниченный эффект. Медиальная декомпрессия вершины глазницы обычно приводит к регрессу нейропатии зрительного нерва, но возможны рецидивы, если воспаление в глазнице прогрессирует. Ряд специалистов также отстаивают глубокую декомпрессию латеральной стенки глазницы.

Наблюдение
1. Компрессия зрительного нерва требует неотложных мер.
2. Пациентам с далекозашедшей кератопатией вследствие неполного смыкания век и тяжелым экзофтальмом также требуется неотложная помощь.
3. Пациентов с минимальными проблемами, связанными с неполным смыканием век, или с отсутствием таких проблем осматривают каждые 3-6 месяцев. Из-за повышенного риска развития нейропатии зрительного нерва, пациентов с рестриктивным косоглазием следует осматривать чаще.
4. Пациентов с флуктуирующим двоением или птозом следует обследовать для выявления myasthenia gravis.
5. Всем пациентам с эндокринной офтальмопатией рекомендуют проверять цветоощущение (тест на ослабление насыщенности красного цвета) 1 раз в 1-2 нед. и немедленно обратиться для повторного осмотра, если возникнут новые проблемы со зрением, усугубится двоение или возникнет значительное раздражение глаза.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: