Современная офтальмология

ZRENUE.COM

ЖАЛОБЫ
Жжение, сухость, ощущение инородного тела, слабо или умеренно выраженное снижение остроты зрения, иногда избыточное слезотечение. Часто эти проявления стимулируются дымом, ветром, жарой, низкой влажностью или длительной зрительной нагрузкой (например, при работе за компьютером) и ухудшаются в течение дня. Процесс обычно двусторонний, хронический (хотя пациенты иногда обращаются по поводу недавнего появления симптомов в одном глазу). Дискомфорт часто значительно превышает клинические проявления.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
Основные. (может присутствовать любой из них или оба).
• Ограниченный слезный мениск, видимый у края нижнего века. Нормальный мениск должен быть высотой как минимум 1 мм и иметь выпуклую форму.
• Укороченное время разрыва слезной пленки (измеряемое от мигания до появления дефекта слезной пленки, при использовании окрашивания флуоресцеином): в норме должно быть >10 с
Другие. Точечное окрашивание роговицы флуоресцеином, бенгальским розовым или лиссаминовым зеленым, обычно в нижних
отделах или в проекции открытой глазной щели. В тяжелых случаях могут быть обнаружены избыток слизи или детрит в слезной пленке, а также нити на роговице.
Нити роговицыТочечные эрозии и тонкий краевой мениск

ЭТИОЛОГИЯ
• Идиопатический. Часто обнаруживается У женщин в менопаузе и постменопаузе.
• Заболевания соединительной ткани. Синдром Шегрена, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка.
• Рубцевание конъюнктивы. Глазной рубцующийся пемфигонд, синдром Стивенса- Джонсона, трахома, химический ожог.
• Препараты. Оральные контрацептивы, антнгистаминные средства, В-блокаторы, фенотиазины, атропин.
• Инфильтрация слезных желез (например, саркоидоз. опухоль).
• Фиброз слезных желез после радиационного облучения.
• Дефицит витамина А. Обычно при алиментарных дистрофиях, нарушении всасывания в кишечнике или после операций по поводу ожирения.
• После лазерного кератомилеза in situ (LASEK). Вероятно, вторично по отношению к пересечению нервов роговицы и нарушению нормального рефлекторного слезоотделения.

ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Анамнез и внешним осмотр для выявления основной этиологической причины.
2. Обследование с помощью щелевой лампы с окрашиванием флуоресцеином для исследования слезного мениска и времени разрыва слезной пленки. Можно также использовать окраску бенгальским розовым или лиссаминовым зеленым для оценки роговицы и конъюнктивы.
3. Тест Ширмера. Методика: после устранения избыточной слезной жидкости полоску фильтровальной бумаги Ширмера помещают на уровне границы между средней и латеральной третями нижнего века обоих глаз на 5 мин.
- Без анестезии. Измеряется базальное и рефлекторное слезоотделение. В норме промокает как минимум 15 мм за 5 мин.
- С анестезией. Местный анестетик (например, пропаракаин) закапывают до осушения глаза и заведения за веко полоски фильтровальной бумаги. Измеряется только базальная слезопродукция. Патологическим является смачивание <5 мм за 5 мин. Мы предпочитаем менее раздражающий метод с анестезией.
Проба ШирмераРазрыв слезной пленки

ЛЕЧЕНИЕ

Синдром «сухого глаза» легкой степени

Препараты искусственной слезы 4 раза
в день.

Умеренно выраженный синдром «сухого глаза»

1. Увеличьте частоту закапывания препаратов искусственной слезы до 1 раза каждые 1-2 часа; используйте разовые дозы препаратов искусственной слезы без консервантов.
2. Добавьте мазь или гель-лубрикант ежедневно перед сном.
3. Если эти меры оказываются неадекватными или невыполнимыми, решите вопрос об окклюзии слезных точек. Используйте коллагеновые окклюдеры (временные) или силиконовые либо акриловые окклюдеры (обратимого действия).
4. 005% раствор циклоспорина (например. Рестазис раза в день) эффективен для пациентов с хроническим синдромом «сухого глаза» и снижением слезопродукции вследствие воспаления глаз. Циклоспорин часто вызывает жжение при закапывании в течение первых нескольких недель, для наступления значительного клинического улучшения требуется 1-3 мес.

Тяжелый синдром «сухого глаза»
1. 0,05% раствор циклоспорина (например, Рестазис), как описано выше.
2. Окклюзия слезных точек, как описано выше (и нижней, и верхней слезных точек, если это необходимо), и препараты искусственной слезы без консервантов до 1 раза каждые 1-2 часа, если необходимо. Решите вопрос о перманентной окклюзии методом термальной каутеризации, если окклюдеры выпадают.
3. Добавьте мазь-лубрикант или гель- лубрикант 2-4 раза в день по мере необходимости.
4. Увлажняющая камера (пленка из пластика, приклеенная по краю глазницы) или защитные очки с лубрикантом на ночь.
5. Если имеются слизистые тяжи или нити, удалите их пинцетом и решите вопрос о применении 10% раствора ацетилцистеина (например, Мукомист) 4 раза в день.
6. Решите вопрос о перманентной латеральной тарзорафии, если все перечисленные выше меры не дают эффекта. Временная тарзорафия при помощи адгезивной ленты (позволяющая держать закрытой латеральную треть века), также может быть использована в ожидании хирургической тарзорафии.

Примечание:
1. Кроме лечения синдрома «сухого глаза» должно проводиться лечение сопутствующих заболеваний, если они имеются (например, блефарита, кератопатии из-за неполного смыкания век).
2. Всегда используйте препараты искусственной слезы без консерванта, если назначаете их более 4 раз в день, чтобы избежать токсического эффекта консервантов.
3. Если по анамнезу можно предположить патологию соединительной ткани (например, боли в суставах, сухость во рту), следует направить пациента к терапевту или ревматологу для дальнейшего обследования.

НАБЛЮДЕНИЕ
Осмотры через несколько дней или месяцев и зависимости от тяжести изменении и симптомов. Для любого пациента с тяжелым синдромом «сухого глаза», вызванным хроническим системным заболеванием (например, ревматоидным артритом, саркоидозом, глазным пемфигондом), могут потребоваться более частые осмотры. Пациентам со значительно выраженным синдромам «сухого глаза» следует рекомендовать отказаться от ношения контактных линз и операции LASIK. Однако однодневные контактные линзы могут успешно применяться, если подобраны так, что посадка не плотная и их ношение сочетается, при необходимости, с применением 0,05% раствора циклоспорина (например, Рестазиса) и окклюдерами.
У пациентов с синдромом Шегрена отмечается повышенная частота лимфомы и проблем со слизистыми оболочками, им может понадобиться наблюдение терапевта, ревматолога, стоматолога и гинеколога.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: