Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Склерит характеризуется отеком и клеточной инфильтрацией всей толщины склеры. Он встречается гораздо реже, чем эписклерит, и может варьировать от незначительных самостоятельно прекращающихся эпизодов до некротизирующего процесса с вовлечением подлежащих тканей и угрозой для зрения.

Причины

1.Системные причины присутствуют почти в 50% случаев. Наиболее частым является ревматоидный артрит, затем — гранулематоз Wegener, рецидивирующий полихондрит и узелковый полиартрит
2.Постхирургический склерит. Точная этиология неизвестна, однако прослеживается четкая связь с имеющимися системными заболеваниями; чаще встречается у женщин. Типично его появление в течение 6 мес после хирургического вмешательства в виде очага интенсивного воспаления и некроза, прилежащего к области операции.
3.Инфекционный склерит наиболее часто обусловлен распространением инфекции из роговичной язвы. Он также может быть связан с травмой, удалением птеригиума, применением бетта-излучения или митомицина С. Наиболее частыми инфекционными агентами являются Pseudomonas aeruginosa, Strep. pneumoniae, Staph. aureus и вирус varicella zoster. Псевдомонадные инфекции трудно поддаются лечению, и прогноз их неблагоприятен. Грибковые склериты очень редки.

Анатомическая классификацияГрибковый склерит
Основывается на локализации первичного очага воспаления и сопутствующих сосудистых изменениях.
1.Передний склерит (98%)
а)не некротизирующий (85%): диффузный или узелковый;
б)некротизирующий (13%): с воспалением или без него.

2.Задний склерит (2%).

Передний не некротизирующий склерит

Клинические особенности
1.Проявления сходны с эписклеритом, хотя возможен больший дискомфорт.
2.Симптомы
а)диффузный склерит характеризуется распространенным воспалением, вовлекающим сектор или всю переднюю склеру. Характерно искажение нормального радиального сосудистого рисунка. Состояние относительно доброкачественное, не переходящее ни в узелковую, ни в некротизирующую форму;
б)узелковый склерит при поверхностном осмотре имеет сходство с эписклеритом. Однако склеральный узелок неподвижен. Течение средней тяжести с вероятностью снижения зрения около 25%.

Лечение
1.Внутрь НПВС, например флюрбипрофен 100 мг или мелоксикам 7,5 мг 3 раза в день.
2.Внутрь преднизолон по 40-80 мг в день назначают кратковременными курсами пациентам с устойчивостью иди непереносимостью НПВС.
3.Комбинированная терапия: НПВС И стероиды в малых дозах могут быть эффективны для пациентов с недостаточной реакцией на эти препараты в отдельности.
4.Субконъюнктивальные инъекции стероидов с триамциналона ацетонидом 40 мг/мл — безопасная и эффективная альтернатива системной терапии, но только в случаях без некроза.

Передний некротизирующий склерит с воспалением

Это наиболее тяжелая и мучительная форма склерита. В 60% случаев поражает оба глаза, но не одновременно. Большинство пациентов имеют системные сосудистые заболевания.
Прогноз для зрения плохой. Смертность составляет 25% в течение 5 лет от начала заболевания.
Клинические особенности
1.Проявляется постепенно возникающей болью и ограниченной краснотой. Боль становится сильной и постоянной, иррадиирует в висок, бровь или челюсть. Она мешает спать и плохо купируется приемом анальгетиков.
2.Симптомы (в порядке проявления)
- Инъекция сосудов глубокого сплетения.
- Извитость и окклюзия сосудов с появлением аваскулярных зон.
- Некроз склеры, который может сочетаться с изъязвлением прилежащей конъюнктивы.
- Постепенное расширение зоны некроза, возможно слияние с другими некротическими зонами.
- После разрешения процесса появляется голубоватая окраска вследствие просвечивания хориоидеи через истонченную склеру.
Осложнения
1.Формирование стафиломы и внезапная перфорация склеры вследствие значительного ее истончения, особенно при повышенном ВГД.
2.Передний увеит в тяжелых случаях отражает переход воспаления на увеальный тракт. Длительно текущий увеит может привести к вторичной катаракте, глаукоме, отеку макулы, поэтому важно своевременное выявление и лечение увеита. В целом прогноз плохой, с высокой частотой снижения зрения.

Лечение
1.Преднизолон внутрь 60-120 мг в день в течение 2-3 дней значительно снижает болевой синдром, что является важным индикатором активности болезни. Затем по показаниям дозу можно снизить.
2.Иммуносупрессанты (циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин) могут потребоваться в случаях резистентности к стероидам.
3.Комбинированная терапия (внутривенно метилпреднизолон 500-1000 мг и циклофосфамид 500 мг) в резерве для пациентов, устойчивых к пероральному приему препаратов, и в случаях установленного некроза склеры.

Передний некротизирующий склерит без воспаления

Передний некротизирующий склерит без воспаления (известен также, как склеромаляция) обычно возникает у женщин с длительно текущим ревматоидным артритом и, как правило, на обоих глазах.
Симптомы (в порядке проявления)
- Бессимптомные желтые некротические пятна на невоспаленной склере.
- Увеличение, распространение и слияние этих пятен.
- Прогрессирующее выпячивание подлежащей хориоидеи в результате истончения склеры.
- Формирование стафиломы возможно, но спонтанные перфорации редки, пока не повысится давление.

Лечение неэффективно.

Задний склерит

Встречается редко и трудно диагностируется, поскольку может быть представлен целым рядом клинических признаков и из-за этого принят за другие воспалительные или неопластические состояния. Процесс поражает женщин в 2 раза чаще, чем мужчин; 1/ 3 пациентов к началу болезни — младше 40 лет. У пациентов в возрасте старше 50 лет повышен риск скрытых системных заболеваний и потери зрения. В 2/3 случаев поражение одностороннее. Корреляций между одно- или двухсторонним поражением и системными заболеваниями или потерей зрения нет. В целом прогноз осторожный. У 1/3 пациентов снижается зрение.
1.Проявляется различно в зависимости от места возникновения процесса. Наиболее частые симптомы — боль и снижение зрения.
2.Симптомы
а)наружные: отек век и чувство тяжести, офтальмоплегия. Примерно в 1/3 случаев имеется сопутствующий передний склерит;
б)на глазном дне находят проминирующий диск, отек макулы, складки хориоидеи, экссудативную отслойку сетчатки, круговую отслойку хориоидеи и субретинальную липидную экссудацию.
3.Обследование
а) ультразвуковое исследование показывает утолщение задних отделов склеры и жидкость в теноновом пространстве, что создает характерный Т-симптом. Ножка «Т» сформирована зрительным нервом с его краями, а перекладина — щелью, заполненной жидкостью в субтеноновом пространстве.
б) КТ демонстрирует утолщение склеры в задних отделах.
4.Дифференциальную диагностику проводят с оптическим невритом, регматогенной отслойкой сетчатки, опухолью хориоидеи, воспалительным процессом в орбите, синдромом увеальной эффузии, болезнью Нагас1а и внутриглазной лимфомой.

Лечение у пациентов старческого возраста с сопутствующими системными заболеваниями такое же, как при некротизирующем переднем склерите. Молодые пациенты без системных заболеваний хорошо поддаются лечению НПВС.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: