Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Сенильный (идиопатический) макулярный разрыв обусловлен нарастающей тангенциальной витреоретинальной тракцией фовеа. Часто наблюдается у женщин в пожилом возрасте. Проявляется резким снижением центрального зрения, что обнаруживают случайно при закрытии другого глаза. Иногда замечают сразу, если зрение другого глаза уже было снижено в результате разрыва или другой патологии, либо случайно при обследовании. Риск возникновения разрыва в другом глазу в течение последующих 5 лет составляет 15%.

Стадии процесса

Стадии макулярного разрыва

1.Стадия 1а (предразрыв) — клинически выявляется редко и, как правило, обнаруживается у пациентов с полным макулярным разрывом на другом глазу. Стадия 1а характеризуется появлением желтого пятна в фовеоле, а на когерентной томограмме глаза представлена интрафовеальной кистой.
2.Стадия 16 (скрытый разрыв) — результат смещения фовеолярной сетчатки и ксантофилла от центра, характеризуется появлением желтого кольца с прилежащей поверхностью коркового витреального слоя. Эти находки сочетаются с умеренным снижением остроты зрения или метаморфопсиями. Около 50% разрывов стадии 1 ведут к спонтанной отслойке стекловидного тела от фовеолы.
3.Стадия 2 (ранний полный макулярный разрыв) — эксцентрично выявляют овальный, полулунный или подковообразный дефект сетчатки диаметром менее 400 мкм с префовеальной размытостью (псевдопокрышка) или без нее. Истинная покрышка — явление редкое, а псевдопокрышка образуется за счет сжатия префовеолярного кортекса. Переход стадии 1 в стадию 2 занимает от 1 нед до нескольких месяцев.
4.Стадия 3 (установленный полный макулярный разрыв) характеризуется наличием круглого дефекта сетчатки диаметром более 400 мкм с примыкающей задней гиалоидной мембраной с псевдопокрышкой или без нее.
5.Стадия 4 характеризуется увеличением дефекта сетчатки, который к тому времени оказывается окруженным субретинальной жидкостью. Также выявляют мелкие желтоватые отложения в основании кратера разрыва. Задняя часть стекловидного тела отслаивается, часто отслойку обнаруживают у кольца Weiss. Острота зрения снижается главным образом за счет утраты фоторецепторов, что проявляется также абсолютной скотомой центральной части поля зрения. Присоединение скопления субретинальной жидкости вокруг краев разрыва и вторичная элевация сетчатки обусловливают возникновение относительной скотомы, окружающей абсолютную центральную скотому. Острота зрения имеет тенденцию к прогрессирующему снижению, стабилизация на уровне 0.1 или ниже происходит при достижении разрывом максимального диаметра. Некоторые пациенты имеют более высокую остроту зрения вследствие формирования эксцентричной фиксации.
В исключительно редких случаях возможно спонтанное разрешение полного макулярного разрыва и улучшение остроты зрения.

Диагностика

1.Тест Watzke-Allen. На центр разрыва через линзу в 90 или 78 дптр вертикально и горизонтально предъявляется узкая световая щель. Пациент с макулярным разрывом может видеть световую щель прерывистой или тусклой.
2.Тест с лазерным лучом. На центр разрыва проецируется лазерный луч (например, Не-Nе) диаметром 50 мкм. У пациента с макулярным разрывом лазерный луч может быть невидим.
3.ФАГ выявляет соответствующий участок гиперфлуоресценции в месте «раскрытия» хориоидальной флуоресценции, обусловленное «окончатым» дефектом ксантофилла, смещенного к периферии.
4.Оптическая когерентная томография обеспечивает высокое разрешение оптических срезов сетчатки и позволяет измерить толщину сетчатки. Используют при постановке диагноза и стадии процесса макулярного разрыва, позволяет определить величину и глубину макулярного разрыва.

Хирургическое лечение

Показанием является полный макулярный разрыв вплоть до стадии 3 при остроте зрения менее 0.3 и продолжительности процесса менее 1 года.Макулярный разрыв1.Техника
а) традиционная витрэктомия — удаление кортикальных слоев стекловидного тела, внутренней пограничной мембраны и введение жидкого газа. В послеоперационный период — обязательное соблюдение положения пациента «вниз лицом». Предполагают, что закрытие разрыва происходит в результате центростремительного перемещения ранее смещенных парацентральных фоторецепторов, а не за счет повторного прилегания края сетчатки к ПЭС;
6) «химическая витрэктомия» — новый и менее опасный в плане осложнении метод лечения макулярного разрыва при стадии 3. Интравитреальио вводится фермент (плазмин), приводящий к химической отслойке стекловидного тела без манипуляций в задней части стекловидного тела. С помощью инфузионной системы и витреальных инструментов полость стекловидного тела вымывается и 70-80% полости заполняется С3Р816%, Послеоперационное положение пациента — «вниз лицом».
2.Результаты. В случае успешного проведения хирургического вмешательства улучшение зрения достигается в 80% случаев, с окончательной остротой зрения от 0.5 и лучше почти у 65% пациентов.
3.Осложнения, как правило, связаны с витрэктомией (отслойка сетчатки и развитие катаракты). Могут развиваться постоянные дефекты в поле зрения, чаще всего — в нижневисочном квадранте.

Дифференциальная диагностика

1.Макулярные разрывы другой этиологии
а) миопия высокой степени в сочетании с задней стафиломой может сопровождаться формированием макулярного разрыва и приводить к отслойке сетчатки. Субрстинальная жидкость локализуется на заднем полюсе, редко распространяясь до экватора;
б) тупая травма глаза может вызывать макулярный разрыв как результат либо витреальной тракции, либо сотрясения сетчатки. Это ведет к дезинтеграции в слое фоторедепторов и последующему формированию макулярного разрыва.
2.Мокулярный псевдоразрыв
а) вследствие премакулярного фиброза;
б) ламелляриый разрыв как результат длительно и тяжело протекающего кистовидного отека макулы;
в) «белотокечная» фовеа — довольно редкое бессимптомное состояние. Белые пятна могут расплагаться диффузно или формировать кольцо вдоль края фовеолы. Последнее может симулировать появление истинного макулярного разрыва со скоплением жидкости.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах:

Социальные группы

VK
FB