Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Сенильный (идиопатический) макулярный разрыв обусловлен нарастающей тангенциальной витреоретинальной тракцией фовеа. Часто наблюдается у женщин в пожилом возрасте. Проявляется резким снижением центрального зрения, что обнаруживают случайно при закрытии другого глаза. Иногда замечают сразу, если зрение другого глаза уже было снижено в результате разрыва или другой патологии, либо случайно при обследовании. Риск возникновения разрыва в другом глазу в течение последующих 5 лет составляет 15%.

Стадии процесса

Стадии макулярного разрыва

1.Стадия 1а (предразрыв) — клинически выявляется редко и, как правило, обнаруживается у пациентов с полным макулярным разрывом на другом глазу. Стадия 1а характеризуется появлением желтого пятна в фовеоле, а на когерентной томограмме глаза представлена интрафовеальной кистой.
2.Стадия 16 (скрытый разрыв) — результат смещения фовеолярной сетчатки и ксантофилла от центра, характеризуется появлением желтого кольца с прилежащей поверхностью коркового витреального слоя. Эти находки сочетаются с умеренным снижением остроты зрения или метаморфопсиями. Около 50% разрывов стадии 1 ведут к спонтанной отслойке стекловидного тела от фовеолы.
3.Стадия 2 (ранний полный макулярный разрыв) — эксцентрично выявляют овальный, полулунный или подковообразный дефект сетчатки диаметром менее 400 мкм с префовеальной размытостью (псевдопокрышка) или без нее. Истинная покрышка — явление редкое, а псевдопокрышка образуется за счет сжатия префовеолярного кортекса. Переход стадии 1 в стадию 2 занимает от 1 нед до нескольких месяцев.
4.Стадия 3 (установленный полный макулярный разрыв) характеризуется наличием круглого дефекта сетчатки диаметром более 400 мкм с примыкающей задней гиалоидной мембраной с псевдопокрышкой или без нее.
5.Стадия 4 характеризуется увеличением дефекта сетчатки, который к тому времени оказывается окруженным субретинальной жидкостью. Также выявляют мелкие желтоватые отложения в основании кратера разрыва. Задняя часть стекловидного тела отслаивается, часто отслойку обнаруживают у кольца Weiss. Острота зрения снижается главным образом за счет утраты фоторецепторов, что проявляется также абсолютной скотомой центральной части поля зрения. Присоединение скопления субретинальной жидкости вокруг краев разрыва и вторичная элевация сетчатки обусловливают возникновение относительной скотомы, окружающей абсолютную центральную скотому. Острота зрения имеет тенденцию к прогрессирующему снижению, стабилизация на уровне 0.1 или ниже происходит при достижении разрывом максимального диаметра. Некоторые пациенты имеют более высокую остроту зрения вследствие формирования эксцентричной фиксации.
В исключительно редких случаях возможно спонтанное разрешение полного макулярного разрыва и улучшение остроты зрения.

Диагностика

1.Тест Watzke-Allen. На центр разрыва через линзу в 90 или 78 дптр вертикально и горизонтально предъявляется узкая световая щель. Пациент с макулярным разрывом может видеть световую щель прерывистой или тусклой.
2.Тест с лазерным лучом. На центр разрыва проецируется лазерный луч (например, Не-Nе) диаметром 50 мкм. У пациента с макулярным разрывом лазерный луч может быть невидим.
3.ФАГ выявляет соответствующий участок гиперфлуоресценции в месте «раскрытия» хориоидальной флуоресценции, обусловленное «окончатым» дефектом ксантофилла, смещенного к периферии.
4.Оптическая когерентная томография обеспечивает высокое разрешение оптических срезов сетчатки и позволяет измерить толщину сетчатки. Используют при постановке диагноза и стадии процесса макулярного разрыва, позволяет определить величину и глубину макулярного разрыва.

Хирургическое лечение

Показанием является полный макулярный разрыв вплоть до стадии 3 при остроте зрения менее 0.3 и продолжительности процесса менее 1 года.Макулярный разрыв1.Техника
а) традиционная витрэктомия — удаление кортикальных слоев стекловидного тела, внутренней пограничной мембраны и введение жидкого газа. В послеоперационный период — обязательное соблюдение положения пациента «вниз лицом». Предполагают, что закрытие разрыва происходит в результате центростремительного перемещения ранее смещенных парацентральных фоторецепторов, а не за счет повторного прилегания края сетчатки к ПЭС;
6) «химическая витрэктомия» — новый и менее опасный в плане осложнении метод лечения макулярного разрыва при стадии 3. Интравитреальио вводится фермент (плазмин), приводящий к химической отслойке стекловидного тела без манипуляций в задней части стекловидного тела. С помощью инфузионной системы и витреальных инструментов полость стекловидного тела вымывается и 70-80% полости заполняется С3Р816%, Послеоперационное положение пациента — «вниз лицом».
2.Результаты. В случае успешного проведения хирургического вмешательства улучшение зрения достигается в 80% случаев, с окончательной остротой зрения от 0.5 и лучше почти у 65% пациентов.
3.Осложнения, как правило, связаны с витрэктомией (отслойка сетчатки и развитие катаракты). Могут развиваться постоянные дефекты в поле зрения, чаще всего — в нижневисочном квадранте.

Дифференциальная диагностика

1.Макулярные разрывы другой этиологии
а) миопия высокой степени в сочетании с задней стафиломой может сопровождаться формированием макулярного разрыва и приводить к отслойке сетчатки. Субрстинальная жидкость локализуется на заднем полюсе, редко распространяясь до экватора;
б) тупая травма глаза может вызывать макулярный разрыв как результат либо витреальной тракции, либо сотрясения сетчатки. Это ведет к дезинтеграции в слое фоторедепторов и последующему формированию макулярного разрыва.
2.Мокулярный псевдоразрыв
а) вследствие премакулярного фиброза;
б) ламелляриый разрыв как результат длительно и тяжело протекающего кистовидного отека макулы;
в) «белотокечная» фовеа — довольно редкое бессимптомное состояние. Белые пятна могут расплагаться диффузно или формировать кольцо вдоль края фовеолы. Последнее может симулировать появление истинного макулярного разрыва со скоплением жидкости.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: