Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Жалобы
Снижение остроты зрения, небольшая боль, краснота и светобоязнь после перенесенной ранее пересадки роговицы. Задняя послойная пересадка роговицы (например, пересадка десцеметовой мембраны и эндотелия и глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика) также не лишены риска отторжения трансплантата. Часто течение процесса бессимптомное, и он выявляется при плановом осмотре в ходе наблюдения за пациентом.

Симптомы
Основные. Новые преципитаты на задней поверхности роговицы, линия преципитатов на эндотелии (эндотелиальная линия отторжения, или линия Ходадоуст), отек стромы, субэпителиальные инфильтраты, неравномерно приподнятая линия эпителия (эпителиальная линия отторжения) или локальная неоваскуляризация и инфильтрат в строме.
Другие. Конъюнктивальная инъекция (в частности, перикорнеальная), признаки воспаления в передней камере, неоваскуляризация, распространяющаяся в сторону трансплантата или врастающая в него, разрыв шва трансплантата. Может быть слезотечение, но отделяемого нет.

Дифференциальная диагностика
• Абсцесс шва или инфекционный процесс в роговице. Может быть роговичный инфильтрат, гипопион или гнойное отделяемое. Удалите шов (протягивая инфицированную часть по наиболее короткому пути из возможных) и возьмите мазки и посевы, включая посев со шва. Частоту применения стероидов обычно снижают медленно. Интенсивное местное лечение фторхинолонами или усиленными антибиотиками и тщательное наблюдение, иногда в условиях стационара. См. Бактериальный кератит
• Увеит. Клетки во влаге передней камеры, помутнение влаги, преципитаты на эндотелии. Часто в анамнезе есть ранее перенесенный увеит, но лучше лечить это состояние, как отторжение трансплантата. См. Увеит.
• Повышенное ВГД. Заметно повышенное ВГД может вызвать отек эпителия роговицы без других признаков отторжения трансплантата. Отек исчезает после того, как ВГД снижается.
• Другие причины неудач при кератопластике. Декомпенсация эндотелия в трансплантате, рецидив заболевания в трансплантате (например, герпетический кератит, дистрофия роговицы).

Обследование
1. Анамнез. Сколько времени прошло после пересадки роговицы? Какие препараты в настоящее время пациент получает местно? Недавние изменения в режиме местного применения стероидов? Показание для пересадки роговицы (например, процесс, вызванный вирусом Herpes simplex)
2. Осмотр с помощью щелевой лампы, ищите эндотелиальную линию отторжения, преципитаты на эндотелии, субэпителиальные инфильтраты и другие перечисленные выше признаки.

Лечение отторжения роговичного трансплантата

Эндотелиальное отторжение (эндотелиальная линия отторжения, отек роговицы и/или преципитаты на эндотелии роговицы)
1. Стероиды местно (например, 1% раствор преднизолона ацетата каждый час во время бодрствования и 0,1% мазь дексаметазон ежедневно на ночь).
2. Если процесс отторжения тяжелый, рецидивирующий или упорно не поддающийся лечению, решите вопрос о системном применении стероидов (например, преднизона 40-80 мг внутрь 1 раз в день) или, реже, о субконъюнктивальном введении стероидов (например, бетаметазона 3 мг в 0,5 мл). Для пациентов с высоким риском и тяжелым течением отторжения решите вопрос о госпитализации и однократной пульстерапии или о 3 сеансах пульстерапии метилпреднизолоном 500 мг в/в.
3. В отдельных случаях можно решать вопрос о применении других системных иммуносупрессантов, включая циклоспорин и реже такролим.
4. Циклоплегический препарат (например, 0,25% раствор скополамина 2-3 раза в день).
5. Контроль ВВД, если оно повышено.
6. Местное применение 0,05-2% раствора циклоспорина 2-4 раза в день может помочь в лечении и профилактике отторжения трансплантата.

Эпителиальное и стромальное отторжение (субэпителиальные инфильтраты или эпителиальная линия отторжения)
1. Удвойте назначенную на момент обследования дозу место применяемых стероидов или используйте 1% раствор преднизалона ацетата 4 раза в день (выберите тот вариант, который дает ббльшую дозу).
2. Циклоплегические препараты, циклоспорин местно и контроль ВГД - как описано выше.

Наблюдение
Начните лечение немедленно, чтобы максимально повысить вероятность приживления трансплантата. Обследуйте пациента каждые 3-7 дней. Как только отмечено улучшение, стероиды постепенно снижают, может потребоваться их применение в низких дозах в течение нескольких месяцев или лет. Следует регулярно измерять ВГД у пациентов, получающих местное лечение стероидами.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах:

Социальные группы

VK
FB