Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Кератоконус - центральная дистрофия роговицы, сопровождающаяся характерной конусовидной деформацией - относится кчислудовольно редко встречающихся заболеваний, частота которых значительно увеличилась в последние годы. По данным, приведенным в докладах IX съезда офтальмологов, она составляет 1:480 среди населения или 208 на 100000 населения.

Различают первичный и вторичный кератоконус. Первичный кератоконус является самостоятельным заболеванием, вторичный - вызывается другими известными причинами: травмы, кератиты и т.д. Настораживает отмечаемое в последние годы увеличение частоты вторичного кератоконуса, возникающего вследствие проводимых кераторефракционных операций (кератотомия, Lasic и др.).

Основные моменты, на которые следует обратить внимание при подозрении на кератоконус:
Заболевание чаще всего начинается в подростковом возрасте (13-16 лет), хотя известны и более раннее (8-12 лет) и более позднее (после 20 и даже после 30 лет) начало заболевания.
Пациентам как правило первоначально ставится диагноз миопия и подбираются очки, НО в дальнейшем всегда проявляются трудности при подборе очков и неудовлетворенность подобранной коррекцией. Очень характерно:
•    Не симметричное нарастание миопии на двух глазах,
•    Появление астигматизма, которого раньше не было,
•    Изменение оси цилиндра в динамике,
•    Снижение остроты зрения с полной и ранее подобранной коррекцией.

Важное значение для диагностики имеют структурные изменения роговицы.
•    Для I стадии болезни характерно разряжение стромы в области формирующейся вершины кератоконуса, усиление эндотелиального рефлекса и изменение формы клеток эндотелия, обилие нервных окончаний и иногда выявление кольца Флейшера или отдельных его дуг, вызванное отложением гемосидерина на границе зоны конуса.
•    II стадия болезни начинается с появления в строме роговицы ЛИНИЙ КЕРАТОКОНУСА.
•    Появление помутнений боуменовой мембраны в области вершины кератоконуса свидетельствует о переходе болезни в III стадию, а появление помутнений стромы - в IV стадию болезни.

Из методов, широко применяющихся сегодня в педиатрической поликлинической практике, это прежде всего скиаскопия с узким зрачком, которая позволяет обнаружить характерное встречное движение теней, створчатую или пружинящую тень. Чтобы увидеть как 2 тени сходятся в одну точку, а затем расходятся из нее, необходимо только попросить пациента посмотреть вверх, чтобы вывести на область зрачка вершину кератоконуса, расположенную чаще всего в нижней трети роговицы.

Одним из очень информативных и достоверных методов является офтальмометрия. Важно обратить внимание не только на уменьшение радиуса роговицы (меньше 7,0 мм), но и на характерное искажение тест-марок, получившее название дисторсии. ЭТО:
•    излом горизонтальной оси тест-марок,
•    разная величина тест-марок,
•    угол между главными меридианами не равен 90 градусов.

Выявленная дисторсия со 100% вероятностью подтверждает наличие конической деформации роговицы, а её отсутствие с такой же долей вероятности подтверждает отсутствие кератоконуса.
В большинстве оптических салонов при диагностике кератоконуса используются авторефрактометры, авторефрактометры-кератометры и кератотопографы.
При проведении авторефрактометрии нужно обратить внимание на внешний вид тест-марок. Лучше всего видно признаки кератоконуса, если тест-марки представляют собой кольцо и еще лучше - 2 кольца. При конической деформации роговицы кольцо приобретает неправильную форму, чаще всего форму неправильного овала, а 2 кольца теряют свою концентричность. Авторефрактометр-кератометр выявляет уменьшение радиуса кривизны роговицы, он всегда меньше 7,0 мм и может быть, 6,5, 6,0 и меньше. В случаях выраженного кератоконуса результат исследования не удается получить из-за астигматизма высокой степени или из-за наличия помутнений роговицы.
С помощью кератотопографа на топограмме появляются несимметрично расположенные красные зоны. Наши исследования позволили выявить на кератотопограммах 6 достоверно-различимых типов конической деформации. Эти данные использованы в классификации кератоконуса и имеют значение в методике подбора специальных контактных линз пациентам (от типа кератоконуса зависит выбор типа и конструкции контактной линзы)

В течение многих лет нами разрабатывался специальный показатель оценки прогрессирования кератоконуса. Использовались методы фотокератометрии, а затем фиксационной топометрии и данных кератотопографа. Было взято более 100 разных показателей топографии роговиц у пациентов с разными стадиями кератоконуса, и с помощью методов многомерного шкалирования из них выделены лишь те, которые значимы для характеристики динамики процесса. Определен «статистический вес» этих показателей, что позволило составить уравнение линейной регрессии для расчета в каждом конкретном случае показателя количественной оценки стадии кератоконуса. Этот показатель, названный TiSA (топографический индекс стадии Абуговой ) сегодня автоматически рассчитывается с помощью разработанной нами компьютерной программы, выпущенной в качестве дополнительного программного обеспечения к кератотопографу CT-1000 (Shin Nippon, Япония).

Проводимое нами десятилетнее изучение динамики течения кератоконуса у более 1000 пациентов с помощью полученного критерия оценки прогрессирования позволило получить следующие данные:
Чем раньше начинается кератоконус, тем он тяжелее.
•    В возрасте до 30 лет прогрессирующее течение наблюдается у 80% пациентов, а в возрасте после 30 лет лишь у 20 процентов пациентов.
•    Наиболее активно кератоконус прогрессирует в течение 5-10 лет после начала заболевания, а затем, как правило, прогрессирование болезни прекращается или значительно замедляется.
Эти данные могли бы представлять интерес для офтальмохирургов, активно внедряющих сегодня методы задержки прогрессирования кератоконуса.
Нами совместно с институтом биомедицинской химии проведены специальные клинико-иммунологические исследования у пациентов с кератоконусом, которые доказали, что:
•    Кератоконус не является чисто местным процессом. Начало прогрессирования болезни, характер прогрессирования и остановка прогрессирования зависят от накопления в крови пациентов определенных групп антител.
•    У пациентов в стадии остановки прогрессирования обнаружены антитела-антагонисты (антиидиотипы) выявленых при прогрессировании кератоконуса антител, с чем мы и связываем остановку прогрессирования.

Проведенные исследования позволили:
1.    Получить уравнение для расчета прогноза прогрессирования кератоконуса по полученным иммунологическим показателям при исследовании крови пациентов. Теоретически рассчитанный прогноз прогрессирования почти в 80% случаев совпал с реальных прогрессированием болезни у обследованных пациентов.
2.    Применить для задержки прогрессирования кератоконуса медикаментозное лечение (вытяжки их органов здоровых животных, содержащие необходимые антиидиотипы) и доказать достоверное замедление прогрессирования болезни у пациентов, применявших лечение, по сравнению с контрольной группой.

В классификации кератоконуса, нами выделены 3 формы кератоконуса по течению болезни, разграниченные на основании изменения показателя ТОА в динамике (дельта ТОА в год). Эта оценка использована для выбора схемы предложенного нами медикаментозного лечения.
Основная задача специалиста, поставившего диагноз кератоконуса и определившего его стадию общедоступным методом биомикроскопии, состоит в правильной ориентации пациента при выборе метода реабилитации.
При начальном кератоконусе выбор, как правило, идет между очковой и контактной коррекцией, а в выраженных стадиях болезни при интенсивных помутнениях роговицы - между контактной коррекцией зрения и сквозной или послойной кератопластикой. Широко применяемым сегодня методам «малой хирургии кератоконуса», на наш взгляд, следовало бы отвести более скромную роль, поскольку им еще предстоит при длительном наблюдении за полученными результатами доказать свою целесообразность и определить более строгие показания к назначению.
Значительные успехи сквозной кератопластики привели к более раннему отказу от назначения контактных линз у пациентов с 4-й стадией болезни.
Сегодня еще более половины пациентов после проведенной операции из-за послеоперационного астигматизма высокой степени нуждаются в контактной коррекции зрения.
Современные очковые линзы позволяют улучшить переносимость пациентами сложной сферо-цилиндрической коррекции.
Не следует забывать и о возможности коррекции пациентов с начальным кератоконусом стандарными мягкими торическими контактными линзами. ГЛАВНЫМ УСЛОВИЕМ возможности применения как очков, так и стандартных контактных линз, является СТАБИЛЬНОСТЬ получаемых параметров.

Основным методом реабилитации пациентов со всеми стадиями кератоконуса в большинстве случаев после всех проводимых сегодня при кератоконусе операций является контактная коррекция зрения специальными жесткими и мягкими контактными линзами.
Таким образом, в условиях увеличения частоты встречаемости кератоконуса, хотелось бы привлечь внимание специалистов к этой проблеме и подчеркнуть, что выявлять кератоконус сегодня могли бы все офтальмологи и даже оптометристы.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах:

Социальные группы

VK
FB