Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Протокол оказания медицинской помощи с ожогом глаз щелочью или кислотой

Код МКБ - 10
T26.5;
T26.6;
T26.7;
T26.8;
T26.9.

Признаки и критерии диагностики:


Для ожогов щелочью характерны боль, слезотечение и блефароспазм, возникающие сразу после попадания щелочи в глаз. При тяжелых ожогах глаз резко повышается внутриглазное давление, что на первом этапе объясняется денатурацией и сокращением фиброзной капсулы глаза, в дальнейшем - выбросом простагландинов. Кроме того, состояние вторичной глаукомы поддерживается быстрым накоплением в передней камере глаза продуктов лизиса клеток внутрикамерных структур. Быстро проникающая (в течение минут) в переднюю камеру глаза щелочь разрушает гематоофтальмический барьер, поэтому с самого начала ожогового процесса существует серьезная опасность инфицирования и развития тяжелого воспалительного процесса. Колликвационный некроз тканей полностью проявляет масштабы поражения через пару дней, поэтому прогностические оценки непосредственно после ожога очень приблизительные. Надо помнить, что ожоги аммиаком сначала не вызывают интенсивного помутнения роговицы, и это приводит к неправильной оценке степени ожога.

Кислотные ожоги
, в отличие от щелочныхых, вызывают коагуляционный некроз - кислотная денатурация белков, благодаря которой кислота не проникает в подлежащие слои ткани.

Ожоги, которые с раннего периода сопровождаются повышением глазного давления, массивной экссудацией в переднюю камеру, с выраженным воспалительным процессом в радужке и помутнением хрусталика, характеризуются наиболее тяжелым течением и заканчиваются значительной потерей зрительных функций или потерей глаза.

Степень ожога
Кожа Роговица Конъюнктива и склера
первая Гиперемия кожи, поверхностное отшелушивание эпидермиса Островковое окрашивание флюоресцеином, тусклая поверхность; Гиперемия, островковое окрашивание
вторая
Образование волдырей, шелушения всего эпидермиса Пленка, которая легко удаляется, деепителизация, сплошное окрашивание Бледность, серые пленки, которые легко удаляются
третья А Некроз поверхностных слоев собственно кожи (до росткового слоя) Поверхностное помутнение стромы и боуменовой оболочки, складки десцеметовои оболочки (если и сохранена ее прозрачность) Бледность и хемоз
третья Б Некроз всей толщи кожи Глубокое помутнение стромы, но без ранних изменений в радужке, резкое нарушение чувствительности на лимбе Обнажение и частичное отторгання мертвенно-бледной склеры
четвёртая Глубокий некроз не только кожи, но и подкожной клетчатки, мышц, хряща Одновременно с изменениями в роговице вплоть до отслоения десцеметовои оболочки, («фарфоровая пластинка») депигментация радужки и неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры и хрусталика Расплавления обнаженной склеры до сосудистого тракта, помутнение влаги передней камеры и хрусталика, стекловидного тела

Классификация ожогов по тяжести поражения
Легкие - I и II степень глубины при любой протяженности поражения кожи, конъюнктивы и склеры, роговицы и лимба
Средней тяжести - III-А степени - для конъюнктивы и склеры ограничен (до 50% свода) для роговицы - вне оптической зоны
Тяжелые - III - А степени для роговицы, если и ограничен, но с поражением оптической зоны; для конъюнктивы и склеры - более 50% свода; III - Б степень для роговицы, лимба и склеры независимо от протяженности
Особенно тяжелые - IV степень - для роговицы, лимба и склеры независимо от протяженности с первичным поражением сосудистого тракта, дренажной системы и глубоких преломляющих сред

Установление тяжести щелочного ожога, как правило, производится через 48-72 часа после поражения.

Уровнь оказания медицинской помощи
Второй уровень-офтальмолог поликлиники (ожог 1 степени).
Третий уровень - стационар офтальмологического профиля, травмцентр

Обследования:
1. Внешний осмотр
2. Визометрия
3. Периметрия
4. Биомикроскопия
5. Офтальмоскопия

Обязательные лабораторные исследования:
(При госпитализации)
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на RW
4. Сахар крови
5. Hbs-антиген

Консультации специалистов по показаниям:
1. Терапевта
2. Хирурга - комбустиолога

Характеристика лечебных мероприятий

1.Безотлагательное лечение.

Конъюнктивальная полость пораженного глаза должна быть немедленно промыта большим количеством физиологического раствора, воды или любого другого доступного в месте травмы или на пути в больницу нейтрального водного раствора. Промывание глаз должно длиться не менее 2 часов, если нет способа убедиться в физиологическом состоянии pH конъюнктивальной полости.

Твердые, порошкообразные или гранулированные химические вещества должны быть удалены из конъюнктивальной полости механически. При ожогах известью конъюнктиву промывают 0,01 Μ (6%) раствором этилендиаминтетрауксусного натрия.

2.Медикаментозное лечение.


Проводится противостолбнячная профилактика, учитывая анамнез больного.

Мидриаз и паралич аккомодации достигается инстилляциями 1% раствора атропина дважды в день.

Местно применяются антибиотики широкого спектра действия не менее четырех раз в день, до полного восстановления эпителиального слоя роговицы.

В течение первых нескольких дней часто требуются болеутоляющие и седативные средства, особенно при тяжелых ожогах.

Назначаются гипотензивные антиглаукомные средства как местного применения, так и системные ингибиторы карбоангидразы.

При распространенных поражениях конъюнктивы назначают мазевые повязки, предотвращающие высыхание конъюнктивы и роговицы, чем препятствуют образованию симблефарона.

Для ускорения эпителизации применяют мягкие контактные линзы, как правило, одноразовые или расширенного способа ношения.

Как ингибиторы коллагеназы, местно назначают цистеин или ацетилцистеин - последний более предпочтителен из-за стабильности и эффективности действия.

3.Хирургическое лечение.


Парацентез роговицы для уменьшения количества щелочных веществ в полости глаза.

Перитомия конъюнктивы чтобы облегчить васкуляризацию роговицы.

При одностороннем поражении - пересадки аутоперилимбальнои ткани как донора жизнеспособных клеток. Пересадки амниотической ткани или мембранных трансплантатов.

Пластические операции на конъюнктиве и трансплантация конъюнктивальной ткани для уменьшения рубцевания и ускорения регенерации.

При очень тяжелых ожогах кислотой, при которых прогноз для сквозной кератопластики является безнадежным через иммунологические отклонения, может быть проведено кератопротезирование.

Ожоги III-IV степени подлежат лечению в травматологическом и ожоговом центре Института глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова АМН Украины

Конечный ожидаемый результат
- органосохраняющих эффект, возможно сохранение зрения

Срок лечения - в стационаре
Ожоги первой степени - 3 - 5 дней
Ожоги второй степени - 7-10 дней
Ожоги третьей степени (А и Б) - 2-4 недели
Ожоги четвертой степени - 2 месяца

Критерии качества лечения:
Ожоги первой и второй степени - выздоровление
Ожоги третьей степени (А и Б) - органозберигающий эффект, отсутствие симптомов воспаления, снижение функции,которое существенно не влияет на работоспособность или инвалидность, и возможно сохранение перспектив на частичное восстановление функций
Ожоги четвертой степени - потеря глаза, инвалидность

Возможные побочные эффекты и осложнения:

Лагофтальм, рубцевания век, симблефарон, помутнение, перфорация, язва роговицы, катаракта, вторичная глаукома, субатрофия глаза, инфицирование

Требования к диетическим назначениям и ограничений:

Нет

Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:

Нетрудоспособность определяется степенью ожога, объемом хирургического вмешательства, необходимостью проведения поздних реконструктивных операций.
Больные нетрудоспособны: первая степень - 1 неделя, вторая ступень - 3-4 недели; третья ступень - 4-6 недель; четвертая ступень-частичная постоянная потеря трудоспособности, инвалидность. Ожоги 4 степени требуют дальнейшего повторного стационарного лечения в течение года
Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: