Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Главная Стандарты лечения Гнойный эндофтальмит.Панофтальмит.Бактериальный,травматический,грибковый,послеоперационный,факоанафилактический эндофтальмит.Лечение.
Протокол оказания медицинской помощи больным с гнойным эндофтальмитом (панофтальмитом) (бактериальным, травматическим, грибковым, послеоперационным, факоанафилактическим)

Код МКБ - 10
Н 44.0
Н 44.1

Признаки и критерии диагностики:


Гнойный эндофтальмит
- острое гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле. Отек век, хемоз, смешанная инъекция конъюнктивы, отек роговицы, преципитаты, гипопион в передней камере, отсутствие красного рефлекса с глазного дна, клетки и детрит в стекловидном теле, воспалительные инфильтраты сетчатки, кровоизлияния в сетчатку в форме языков пламени с белыми центрами или без них. Сильная боль, резкое снижение зрения.

Травматический эндофтальмит
- в анамнезе повреждение глаза, боль, снижение зрения, отек век, хемоз, ослабление красного рефлекса с глазного дна, преципитаты, гипопион, клетки и детрит в стекловидном теле.

Грибковый эндофтальмит - развивается при кандидозном ретините или увеите у инъекционных наркоманов, при иммунодефицитных состояниях, СПИДа, длительного лечения антибиотиками и системными кортикостероидами или у больных с длительным временем катетеризации вен с целью парентерального питания, гемодиализа. Снижение остроты зрения, плавающие мушки перед глазами. Преципитаты, гипопион, кровоизлияния в сетчатку с бледным центром или без него (пятна Рота), ммногоочаговые желто-белые, пушистые поражения сетчатки, имеющие размер от одного до нескольких диаметров диска, со временем зоны поражения увеличиваются в размере, распространяются на стекловидное тело и приобретают вид "ватных шариков".

Послеоперационный эндофтальмит - внезапное начало, воспаление более выраженное, чем можно было ожидать после проведенных вмешательств на глазу. Боль, снижение зрения, отек век, хемоз, ослабление красного рефлекса с глазного дна, преципитаты, гиперемия радужки, гипопион, клетки и детрит в стекловидном теле, гнойные выделения из конъюнктивы. Боль и гипопион могут отсутствовать.

Факоанафилактический эндофтальмит
- это стерильное аутоиммунное воспаление, которое возникает вследствие высвобождения белков хрусталика. В большинстве случаев такая реакция развивается в промежуток времени от 1 дня до нескольких недель после хирургического, травматического или спонтанного разрыва капсулы хрусталика. Боль, светобоязнь, покраснение глаза, ухудшение зрения. Воспаление более выраженное, чем обычно после хирургического вмешательства. Преципитаты в виде "бараньего жира", гипопион, в передней камере можно заметить частицы хрусталика.

Уровни оказания медицинской помощи:
Третий уровень - стационар офтальмологического профиля

Обследования:

1. Визометрия
2. Периметрия
3. Офтальмоскопия
4. Биомикроскопия
5. Тонометрия
6. Эхография
7. Диагностическая витрэктомия (берется материал для мазка и посева)
8. Диагностическая пункция передней камеры (берется материал для мазка и посева)

Обязательные лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на RW
4. Сахар крови
5. Hbs-антиген

Консультации специалистов по показаниям:
1. Терапевта
2. Инфекциониста

Характеристика лечебных мероприятий:

Гнойный эндофтальмит, травматический, послеоперационный
- диагностическая витрэктомия (мазок и посев на флору, при этом в стекловидное тело вводят антибиотики); концентрированные капли антибиотиков (цефазолин или ванкомицин, поочередно с гентамицином или тобрамицином (закапывать тот или иной препарат каждые полчаса - не капать одновременно !). подконъюнктивально введение антибиотиков - гентамицин 40 мг и ванкомицин 25-50 мг или клиндамицин 40 мг; системные антибиотики - цефазолин 500-1000 мг в / в каждые 6 часов, или ванкомицин 500 мг в / в каждые 6 часов и гентамицин 2,0 мг / кг в / единовременно, далее по 1,0 г / кг каждые 8 ​​часов, добавить клиндамицин по 600 мг в / в каждые 8 ​​часов при подозрении на анаэробную флору; интравитреально антибиотики - амикацин 0,4 мг в 0, 1 мл или цефтриаксон 2 мг в 0,1 мл и ванкомицин 1,0 мг в 0,1 мл; клиндамицин 1 мг в 0,1-0,2 мл может быть использован вместо ванкомицина при витрэктомии; циклоплегики - атропин 1% 3 -4 раза в день; кортикостероиды - в каплях, под конъюнктиву и в стекловидное тело. Подконъюнктивально триамцинолон 40 мг (кеналог 40) при витрэктомии, иногда ежедневно. Осматривать больного каждые 4-8 часов.

При ухудшении состояния больного через 48 часов - повторная витрэктомия с введением антибиотика. Если отмечается положительная динамика - концентрированные капли постепенно отменить в течение 48 часов и перейти на обычные капли антибиотиков. Внутривенную антибиотикотерапию продолжают в течение 6-10 дней, в зависимости от состояния глаза и тогда перейти на оральные антибиотики в общую продолжительность курса 14 дней. Показанием для проведения ургентной витрэктомии с целью удаления гнойного стекловидного тела - является момент, когда начинает исчезать рефлекс с глазного дна!

Факоанафилактический эндофтальмит
- парацентез передней камеры - вымывание хрусталиковых масс и введения антибиотика. Местно - капли кортикостероидов, введение кортикостероидов под конъюнктиву. При повышении давления - гипотензивная терапия как при открытоугольной глаукоме, при тяжелом течении - системные кортикостероиды с блокаторами Н2-рецепторов (ранитидин по 150 мг 2 раза в день). При неэффективности лечения - удаление хрусталиковой сумки и хрусталика. В случае неэффективности лечения с потерей зрения больного глаза и появлении признаков симпатического воспаления (увеита на здоровом глазу) - показана энуклеация глаза с эндофтальмитом.

Грибковый эндофтальмит - флуконазол 200-400 мг в день перорально, в резистентных к терапии больных назначить в / в амфотерицин В (очень токсичен!) В суточной дозе 1 мг / кг в течение нескольких недель, не превышая общей дозы 2 г! Местно - циклоплегики. Кортикостероиды - противопоказаны! При проведении лечебно-диагностической пункции стекловидного тела - вводят в стекловидное тело амфотерицин В 5 мкг в 0,1 мл. Контролировать состояние почек!

Панофтальмит - острая клиника эндофтальмита, потеря зрения, проптоз глазного яблока, неподвижные глаза. Лечение - эвисцерация глаза.

При неэффективности лечения эндофтальмита, потере зрения, наличие атрофии глазного яблока - энуклеация глаза.

Конечный ожидаемый результат
- сохранение глаза

Срок лечения
- 30 дней

Критерии качества лечения:
Отсутствие симптомов воспаления, стабилизация процесса, возможно сохранение зрительных функций.

Возможные побочные эффекты и осложнения:

Развитие панофтальмита, потеря глаза

Требования к диетическим назначениям и ограничений:

Нет

Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:

Больные нетрудоспособны 4-5 недель. Диспансеризация.
Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: