Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Протокол оказания медицинской помощи больным с глаукомой вторичной увеальной
(Вследствие воспаления глаза, глаукомоциклитический криз, гетерохромная увеопатия Фукса, эксфолиативная глаукома, пигментная глаукома)


Код МКБ-10 Н20.8;
Н40.1;
Н 40.4;
Н40.5

Признаки и критерии диагностики:

Постувеальная вторичная глаукома - имеет признаки как открытоугольной, так и закрытоугольной глаукомы вследствие распространения воспалительного процесса на дренажную систему глаза при кератитах, склеритах и увеитах. Воспалительный процесс вызывает отек трабекулы, дисфункцию эндотелиальных клеток трабекулы, развитие гониосинехий, организацию эксудата, фиброзных пленок, новообразованных сосудов в УПК; сращение зрачка, рубеоз радужки и угла передней камеры, что приводит к повышению внутриглазного давления. При повышении ВГД в этом случае необходимо выяснить, что именно привело к повышению ВГД - именно воспалительный процесс, недостаточность противовоспалительной терапии, применение кортикостероидов.

Глаукомо-циклитический криз Крупа-Познера-Шлоссманна - аллергическая реакция трабекулы и ресничного тела, имеет течение вторичной увеальной открытоугольной глаукомы. Наблюдается значительное повышение давления (40-60 мм рт. Ст.), Угол передней камеры открыт, отек роговицы, сужение зрачка, гипохромия радужки, незначительное количество нежных преципитатов. Жалобы на боль, снижение зрения, появление радуги вокруг источника света. Процесс односторонний, у больных молодого или среднего возраста. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с первичной закрытоугольной глаукомой.

Гетерохромная увеопатия Фукса - процесс односторонний, светлый цвет радужки, гетерохромия и расширение зрачка на больном глазу, мелкие серые преципитаты, катаракта, повышенное внутриглазное давление. При гониоскопии - новообразованные сосуды, пересекающие трабекулу, которые могут быть причиной геморрагий.

Пигментная глаукома - процесс двусторонний. Болеют чаще мужчины в возрасте 35-40 лет с миопической рефракцией. Откладывается пигмент на задней поверхности роговицы в виде веретена Крукенберга, на поверхности радужки в цилиапном поясе, в углу передней камеры. Кроме того характерно отсутствие пигмента в цилиарном поясе радужки при трансиллюминации. Наблюдается значительное повышение внутриглазного давления сначала в случае выброса пигмента в переднюю камеру, затем постоянно.

Эксфолиативная (псевдоэксфолиативная) глаукома - имеет  течение вторичной увеальной открытоугольной глаукомы. Характеризуется отложением мукополисахаридных комплексов в переднем сегменте глаза. Отложения эксфолиаций оказывается на передней капсуле хрусталика, зрачковом крае, цилиарном эпителии и под конъюнктивой. Угол передней камеры открыт, значительно пигментированный. Заболевание двустороннее, асимметричное, чаще болеют пожилые люди старше 50-70 лет.

Уровни оказания медицинской помощи:

Третий уровень - стационар

Обследования:

1. Сбор жалоб и анамнеза (обратить внимание на воспалительные процессы, имевшие место, прием препаратов, которые могут повышать ВГД, наличие сопутствующей патологии)
2. Визометрия
3. Рефрактометрия
4. Биомикроскопия (при необходимости - ультразвуковая биомикроскопия)
5. Офтальмоскопия
6. Тонометрия (суточная),
7. Периметрия (кампиметрия, компьютерная периметрия Humphrey - пороговая стратегия, программа - 30-2, или 24-2, FDT)
8. Тонография
9. Гониоскопия (при необходимости - компрессионная проба Форбса)
10. Ультразвуковая биометрия, b-scan

Обязательные лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимия крови
4. Кровь на RW
5. Сахар крови
6. Hbs-антиген

Консультации специалистов по показаниям:
1. Терапевта
2. Эндокринолога
3. Невропатолога

Характеристика лечебных мероприятий:


Постувеальная вторичная глаукома
- противовоспалительная терапия (антибиотики, мидриатики, кортикостероиды), гипотензивная терапия (симпатомиметики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы), перорально - диакарб, глицирол, осмотерапия (хлорид кальция, маннитол). При задних синехиях и бомбаже радужки - лазерная иридотомия. При ее неэффективности - хирургическая иридэктомия с разрывом синехий. При неэффективности лечения - фильтрующие антиглаукоматозные операции.

Глаукомо-циклитический криз Крупа-Познера-Шлоссманна - мидриатики, гипотензивная терапия (симпатомиметики, адреноблокаторы. Ингибиторы карбоангидразы), перорально диакарб, глицирол, осмотерапия, десенсибилизирующие средства. Хирургического лечения не требует.

Гетерохромная увеопатия Фукса - гипотензивная терапия (симпатомиметики, адреноблокаторы. Ингибиторы карбоангидразы), перорально диакарб, глицирол, осмотерапия, десенсибилизирующие средства. При неэффективности медикаментозной терапии - антиглаукоматозная операция, или комбинированная операция - антиглаукоматозной с удалением катаракты и с имплантацией искусственного хрусталика.

Пигментная глаукома
- проводится определение оптимального (целевого) уровня ВГД, который обеспечит сохранение зрительного нерва и зрительных функций. Медикаментозная терапия направлена ​​на достижение гипотензивного (целевого ВГД) ​​и нейропротекторного (коррекция трофических и циркуляторных нарушений) эффекта. Как препараты первой линии гипотензивной терапии применяются аналоги простагландинов (латанапрост, травапрост) и бета-блокаторы (тимолола малеат, бетаксалол). При достижении целевого ВГД и стабилизации, или улучшении зрительных функций (поле зрения) в дальнейшем ежеквартально контролируется острота и поле зрения, ВГД, состояние ДЗН, качество жизни пациента. При отсутствии эффекта контролируют выполнение пациентом рекомендаций врача и используют комбинации препаратов разных групп: аналоги простагландинов, бета-блокаторы, миотики (пилокарпин), ингибиторы карбоангидразы местного действия (бринзоламид, дорзоламид), или фиксированные комбинированные формы препаратов (ксалаком, Фотил, Фотил-форте , и другие). Рекомендовано комбинировать препараты, имеющие разный механизм действия. При недостижении эффекта (ухудшение поля зрения, прогрессирование оптической нейропатии, снижение остроты зрения, ухудшение показателей тонографии) рекомендуется контроль выполнения пациентом рекомендаций врача, при неэффективности медикаментозной терапии-антиглаукоматозные операции: лазерная иридэктомия, лазерная трабекулопластика,, селективная лазерная трабекулопластика, а также трабекулоспазис и фистулизуючи операции.

Эксфолиативная (псевдоэксфолиативная) глаукома
- проводится определение оптимального (целевого) уровня ВГД, который обеспечит сохранение зрительного нерва и зрительных функций. Медикаментозная терапия направлена ​​на достижение гипотензивного (целевого ВГД) ​​и нейропротекторного (коррекция трофических и циркуляторных нарушений) эффекта. Как препараты первой линии гипотензивной терапии применяются аналоги простагландинов (латанапрост, травапрост) и бета-блокаторы (тимолол малеат, бетаксалол). При достижении целевого ВГД и стабилизации, или улучшении зрительных функций (поле зрения) в дальнейшем ежеквартально контролируется острота и поле зрения, ВГД, состояние ДЗН, в качество жизни пациента. При отсутствии эффекта контролируют выполнение пациентом рекомендаций врача и используют комбинации препаратов разных групп: аналоги простагландинов, бета-блокаторы, миотики (пилокарпин), ингибиторы карбоангидразы местного действия (бринзоламид, дорзоламид), или фиксированные комбинированные формы препаратов (ксалаком, Фотил, Фотил-форте , и другие). Рекомендовано комбинировать препараты, имеющие разный механизм действия. При недостижении эффекта (ухудшение поля зрения, прогрессирование оптической нейропатии, снижение остроты зрения, ухудшение показателей тонографии) рекомендуется контроль выполнения пациентом рекомендаций врача. При неэффективности медикаментозной терапии-антиглаукоматозные операции: лазерная трабекулопластика, глубокая непроникающая склерэктомия, фистулизирующие операции. В случае комбинации эксфолиативной глаукомы и катаракты - антиглаукомная операция и удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ.

Конечный ожидаемый результат - сохранение зрительных функций, адекватных жизненным потребностям с минимальным побочным действием лечения в течение всей жизни пациента, сохранение качества жизни пациента

Срок лечения в стационаре - 7-10 дней

Критерии качества лечения:
Нормализация глазного давления, сохранение зрительных функций

Возможные побочные эффекты и осложнения:
Гифема, гемофтальм, послеоперационный увеит, экспульсивная геморрагия, отслойка сетчатки, эндофтальмит, вторичная катаракта, потеря зрения, потеря глаза.

Требования к диетическим назначениям и ограничения:

Согласно консультации.

Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:

Больные нетрудоспособны 3-5 недель. Ограничение физической нагрузки, работы с нервным напряжением, работе в ночное время.
Диспансеризация - контроль ВГД, остроты зрения, состояния зрительного нерва, глаз, качества жизни пациента, выполнения пациентом рекомендаций врача.
Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: