Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Протокол оказания медицинской помощи больным с первичной открытоугольной глаукомой

Код МКБ-10
Н 40.1

Признаки и критерии диагностики:

Первичная открытоугольная глаукома
- это хроническое прогрессирующее заболевание, поражающее зрительный нерв с развитием специфической оптической нейропатии, характерных изменений в поле зрения, в ряде случаев сопровождается периодическим или стойким повышением внутриглазного давления (ВГД).

Классификация первичной открытоугольной глаукомы:

Стадия I - начальная; нет изменений периферического поля зрения, но есть изменения в центральном поле зрения (парацентральные скотомы, скотома Бьерума, депрессия изоптер в области от 5 до 25 град. От точки фиксации, расширение слепого пятна, МD <-6 дБ), может быть увеличение экскавации по вертикали, отношение диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва 0,6 и более, при условии, что экскавация не доходит до края диска, истончение слоя нервных волокон по результатам НRТ, ОСТ
Стадия II - развитая, характеризуется краевой экскавацией, дугообразной скотомой, часто с прорывом на периферию в назальный области, что приводит к формированию классической назальной ступеньки, сужение периферического поля зрения более чем на 10 град в назальном сегменте, или концентрическое, но не достигает 15 градусов от точки фиксации, МD <-12Д6
Стадия III - далекозашедшая, поле зрения сужено концентрическое и в одном, или более сегментах находится менее чем в 15 градусах от точки фиксации, глаукомная субтотальная краевая экскавация. МD>-12Д6
Стадия IV - терминальная, полное отсутствие зрения, или остается неправильная светопроекция. Порой сохраняется остаточный островок поля зрения в темпоральный области. Диагноз можно поставить если есть частичная прозрачность сред глаза.

Классификация по уровню внутриглазного давления (по Маклакову):

А - нормальное давление, не более 27 мм рт. ст.
В - умеренное давление, давление не превышает 32 мм рт. ст.
С - высокое давление, более 33 мм рт. ст.

Течение болезни чаще бессимптомно. На начальной стадии возможны жалобы на периодическое затуманивание зрения, радужные круги вокруг источника света, частую смену очков и т.д.. При биомикроскопии: атрофические изменения стромы радужки и пигментной каймы, выраженная асимметрия их на обоих глазах, наличие псевдоэксфолиаций на зрачковом крае и передней капсуле хрусталика. При гониоскопии - угол открыт, возможно усиление пигментации трабекулы и Шлемова канала, псевдоэксфолиации, или передние периферические синехии (гониосинехии)

Отдельно необходимо выделить глаукому с нормальным ВГД - хроническое прогрессирующее заболевание, при котором развивается специфическая (как и при других формах глаукомы) оптическая нейропатия (изменения в слое нервных волокон, экскавация ДЗН), характерные изменения в поле зрения (как и при других формах глаукомы) , но на фоне статистическое нормального уровня ВГД


Уровни оказания медицинской помощи:

Второй уровень - офтальмологический кабинет поликлиники
Третий уровень - стационар

Обследования:

1. Сбор жалоб и анамнеза (обратить внимание на генетический, травматический анамнез, воспалительные процессы и сосудистые катастрофы в глазу, прием препаратов, которые могут повышать ВГД, наличие сопутствующей патологии)
2. Визометрия
3. Рефрактометрия
4. Биомикроскопия (при необходимости - ультразвуковая биомикроскопия)
5. Офтальмоскопия (при необходимости - анализаторы слоя нервных волокон, оптическая когерентная томография - НRТ, ОСТ)
6. Тонометрия (суточная)
7. Периметрия (кампиметрия, компьютерная периметрия Humphrey-пороговая стратегия, программа 30-2, или 24-2)
8. Тонография
9. Гониоскопия
10. Кератопахиметрия
11. Ультразвуковая биометрия
12. При необходимости - ультразвуковая допплерография сосудов головы, шеи, глазного яблока.

Обязательные лабораторные и дополнительные исследования:

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на RW
4. Сахар крови
5. Уровень АД

Консультации специалистов по показаниям:

1. Терапевта
2. Невропатолога
3. Эндокринолога

Характеристика лечебных мероприятий:


Начальная стадия - проводится определение оптимального (целевого) уровня ВГД, который обеспечит сохранение зрительного нерва и зрительных функций. Рекомендуемый уровень ВГД - на 25% (а при глаукоме с нормальным ВГД - на 30%) ниже уровня, при котором возникло поражение. Целевое ВГД - динамический показатель, который необходимо контролировать в течение наблюдения и лечения и изменять при необходимости. Медикаментозная терапия направлена ​​на достижение гипотензивного (целевого ВГД) ​​и нейропротекторного (коррекция трофических и циркуляторных нарушений) эффекта. Как препараты первой линии гипотензивной терапии применяются аналоги простагландинов (латанапрост, травапрост) и бета-блокаторы (тимолол малеат, бетаксалол). Первичный контроль происходит через неделю. При достижении целевого ВГД и стабилизации, или улучшении зрительных функций (поле зрения) в дальнейшем ежеквартально контролируется острота и поле зрения, ВГД, состояние ДЗН, качество жизни пациента. При отсутствии эффекта контролируют выполнение пациентом рекомендаций врача и используют комбинации препаратов разных групп: аналоги простагландинов, бета-блокаторы, миотики (пилокарпин), ингибиторы карбоангидразы местного действия (бринзоламид, дорзоламид) и системного действия (ацетазоламид, метазоламид), или фиксированные комбинированные формы препаратов (ксалаком, Фотил, Фотил-форте и другие). Рекомендовано комбинировать препараты, имеющие разный механизм действия. При недостижении эффекта (ухудшение поля зрения, прогрессирование оптической нейропатии, снижение остроты зрения, ухудшение показателей тонографии) рекомендуется контроль выполнения пациентом рекомендаций врача, проведение лазерного лечения (лазерная трабекулопластика, или лазерная селективная трабекулопластика, трабекулоспазис, циклотрабекулоспазис), или хирургическое лечение (глубокая непроникающая склерэктомия и ее разновидности, вискоканалостомия, синустрабекулоэктомия т.д.). С целью нейропротекции рекомендуется 1 раз в год проведения медикаментозного лечения, направленного на коррекцию трофических и циркуляторных нарушений.

Развитая и далекозашедшая стадии - Рекомендуемое снижение ВГД - на 30-50% ниже уровня, при котором возникло поражение. Целевой ВГД - динамический показатель, который необходимо контролировать в течение наблюдения и лечения и изменять при необходимости. При неэффективности медикаментозной терапии (см. выше), то есть отсутствия стабилизации глаукомного процесса (ухудшение поля и остроты зрения, прогрессирование оптической нейропатии, ухудшение показателей тонографии) - фильтрующие антиглаукоматозные операции (возможно с применением антиметаболитов, дренажей). С целью нейропротекции рекомендуется 2 раза в год проведения медикаментозного лечения, направленного на коррекцию трофических и циркуляторных нарушений, по показаниям с этой же целью возможно хирургическое лечение.

Терминальная глаукома
- YAG лазерная циклофотокоагуляция, циклодиализ, циклокриотерапия; субсклеральная цикловитрэктомия, дренирование угла передней камеры и задней камеры глаза, алкоголизация цилиарного узла, ретробульбарное введение аминозина, энуклеация.

Конечный ожидаемый результат - сохранение зрительных функций, адекватных жизненным потребностям с минимальным побочным действием лечения в течение всей жизни пациента, сохранение качества жизни пациента

Срок лечения в стационаре - 7-14 дней

Критерии качества лечения:

Нормализация ВГД, выработка гипотензивного режима, стабилизация зрительных функций, сохранение качества жизни пациента

Возможные побочные эффекты и осложнения:
Развитие катаракты, злокачественной глаукомы, гифема, гипотония, цилиохориоидальные отслойки, макулопатия, экспульсивное кровотечение, воспалительные процессы в глазу, потеря зрения, потеря глаза.

Требования к диетическим назначениям и ограничения:

Согласно консультации.

Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:

Больные нетрудоспособны - 2 недели, (после оперативного вмешательства - 3 недели).
Ограничение физической нагрузки, работы с нервным напряжением, работы в ночное время, водная диета, ограничение стимулирующих напитков.
Диспансеризация - контроль внутриглазного давления, остроты зрения, поля зрения, состояния зрительного нерва, показателей топографии, контроль выполнения пациентом рекомендаций врача

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: