Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Протокол оказания медицинской помощи больным с первичной закрытоугольной глаукомой

Код МКБ-10
Н40.2

Признаки и критерии диагностики:


Первичная глаукома-прогрессирующее заболевание, которое возникает при частичной или полной блокаде УПК, сопровождающееся периодическим или стойким повышением ВГД, приводит к поражению зрительного нерва с развитием специфической оптической нейропатии, характерным изменениям в поле зрения.

Различают первичную закрытоугольной глаукомой:

1. с функциональным зрачковым блоком
2. ползучую
3. с плоской радужкой
4. с витреохрусталиковым блоком

По течению процесса различают - подострый приступ, острый приступ, хроническую закрытоугольную глаукому.

Первичная глаукома с функциональным зрачковым блоком - встречается чаще, угол передней камеры блокируется выпяченым вперед корнем радужки, возникает у лиц среднего, или старшего возраста в виде подострых или острыз нападений, с переходом в дальнейшем в хроническую форму. Факторами риска являются гиперметропия, мелкая передняя камера, узкий УПК, большой хрусталик, тонкий корень радужки, переднее положение цилиарного тела и корня радужки.

Острый приступ глаукомы
- боль в глазу и вокруг с иррадиацией в висок, тошнота, рвота, затуманивание зрения, снижение зрения, радужные круги вокруг источника света, застойная инъекция глазного яблока, отек эпителия и стромы роговицы, мелкая передняя камера, смещение и расширение зрачка, отсутствует реакция на свет, резко повышено ВГД, задние синехии, преципитаты, угол передней камеры закрыт, брадикардия.

Подстрый приступ глаукомы
- как правило не наблюдается странгуляции сосудов, воспалительная реакция со стороны радужки отсутствует, клиническая картина зависит от степени блокады УПК, периодическое появление радужного сияния перед глазами при взгляде на источник света, незначительные боли в глазу и головная боль, незначительное понижение зрения, легкая смешанная инъекция глазного яблока, легкий отек роговицы, незначительное расширение зрачка, ВГД - до 35 мм рт. ст., при гониоскопии - угол передней камеры блокирован не на всем протяжении.

Хроническая глаукома - с относительным зрачковым блоком возникает после повторных острых приступов в результате образования гониосинехий, повреждения и дистрофических изменений в трабекул. Наблюдается повышенное ВГД, снижение легкости оттока, видно гониосинехии при гониоскопии, УПК на отдельных участках постоянно закрыт. Течение имеет много общего с ПОУГ - развивается оптическая нейропатия, атрофия зрительного нерва, изменения в поле зрения на фоне повышенного ВГД.

Глаукома с плоской радужкой - может наблюдаться сначала острое, а затем хроническое течение. Факторами риска, кроме указанных выше, является утолщенный корень радужки, переднее положение его и цилиарного тела. Приступы возникают при отсутствии зрачкового блока в результате блокады УПК утолщенной прикорневой складкой радужки при расширении зрачка. Передняя камера средней глубины и периферия радужки не прогибается вперед, при гониоскопии - угол узкий, щелевой.

Ползучая глаукома
- глаукома с сокращением угла передней камеры вследствие сращения корня радужки с передней стенкой угла, начиная с вершины угла, а затем распространяется на трабекулу. Болезнь имеет хроническое течение, часто незаметно для пациента, но может сопровождаться подострыми приступами глаукомы.

Глаукома с витреохрусталиковым блоком - это редкая форма глаукомы, которая возникает в анатомически склонных глазах (малый глаз, большой хрусталик, большое реснитчатое тело) вследствие скопления жидкости в заднем отделе глаза, что приводит к смещению иридохрусталиковой диафрагмы вперед и возникает витреохрусталиковый блок на уровне цилиарной короны и УПК. Чаще всего эта форма глаукомы наблюдается после операций, сопровождающихся вскрытием глазного яблока. Заболевание носит характер перманентного острого приступа глаукомы (glaucoma maligna).

Уровни оказания медицинской помощи:

Третий уровень - стационар.

Обследования:

1. Сбор жалоб и анамнеза (обратить внимание на генетический анамнез)
2. Визометрия
3. Рефрактометрия
4. Биомикроскопия (при необходимости - ультразвуковая биомикроскопия)
5. Гониоскопия
6. Компрессионная проба Форбса
7. Ультразвуковая биометрия, b-scan
8. Офтальмоскопия (при необходимости - HRT, ОСТ)
9. Тонометрия (суточная)
10.Периметрия (кампиметрия, компьютерная периметрия Humphrey - пороговая стратегия, программа 30-2, или 24-2)
11.Топография

Обязательные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на RW
4. Сахар крови

Консультации специалистов по показаниям:

1. Терапевта
2. Эндокринолога

Характеристика лечебных мероприятий:


Подострый и острый приступ глаукомы

Местное - пилокарпин 1% каждые 15 минут в течение 1 часа, затем каждый час до снижения ВГД, затем 4-6 раз в день в зависимости от степени снижения глазного давления; тимолол 0,5% 2 раза в день; азопт 2% 3 раза в день ; ацетазоламид 0,25 г 2-3 раза в день; осмотические средства (мочевина, глицерин по 1-1,5 г / кг / сутки).

Парентеральное: в / в - маннитол 20% в течение 30 минут по 1,5-2 г / кг; фуросемид 1% раствор в / в или в / м по 20-40 мг / сут (в случае отсутствия эффекта нападения в течение 3 - 4 часов); в случае затянувшегося острого приступа - литическую смесь - аминазин 2,5% 1-2 мл, димедрол 2% 1 мл, промедол 2% 1 мл. После введения смеси необходимо соблюдать постельный режим в течение 3-4 часов. Одновременно с медикаментозной терапией целесообразно назначить отвлекающую терапию (горячие ножные ванны, пиявки на височную область).

Если приступ не удается снять в течение 12-24 часов - для его устранения и предупреждения развития повторных нападений проводят лазерную (если позволяет степень прозрачности роговицы) или хирургическую периферическую иридектомию. До проведения лазерной иридотомии по показаниям - лазерная иридопластика, гониопластика, В случае нормализации ВГД с целью профилактики рекомендовано провести лазерную иридотомию на парном глазу. В случае интермиттирующего течения закрытоугольной глаукомы (особенно при сочетании с катарактой) методом выбора лечения является удаление хрусталика.

Ползучая глаукома, глаукома с плоской радужкой - гипотензивная терапия. При неэффективности - лазерная иридопластика и гониопластика, антиглаукоматозная операции.

Глаукома с витреохрустасликовым блоком (злокачественная глаукома) - инстилляции мидриатиков (до 6 раз в сутки), препараты адреналина; гипотензивные средства - бета-блокаторы (тимолом), адреномиметики, ингибиторы карбоангидразы местное (азопт) и системно (диакарб). Субконъюнктивально вводят атропин 0,1%, мезатон 1%. Перорально - осмотические средства (глицерин), в / в - маннитол 20%. При неэффективности - хирургическое лечение. При факии - удаление хрусталика, задняя капсулотомия, передняя витрэктомия, или витрэктомия через рагs plana. При афакии, или артифакии - вскрытие задней капсулы хрусталика и передней гиалоиднои мембраны с помощью YAG-лазера. Если не эффективно - витрэктомия через рагs plana.

Конечный ожидаемый результат: сохранение зрительных функций, адекватных жизненным потребностям с минимальным побочным действием лечения в течение всей жизни пациента

Срок лечения в стационаре - 7-14 дней

Критерии качества лечения:

Нормализация ВГД, стабилизация зрительных функций, сохранение качества жизни пациента

Возможные побочные эффекты и осложнения:

Гифема, гемофтальм, повреждение хрусталика, злокачественная глаукома, экспульсивная геморрагия, воспалительные процессы в глазу, вторичная катаракта, отслойка сетчатки, потеря зрения, потеря глаза.

Требования к диетическим назначениям и ограничения:

Согласно консультации.

Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:
Больные нетрудоспособны 3-4 недели. Диспансеризация - контроль ВГД, остроты и поля зрения, состояния зрительного нерва. Ограничение физической нагрузки, работы с нервным напряжением, работе в ночное время, с наклоном тела и головы, ограничение приема тонизирующих напитков, воды. Диспансеризация - контроль внутриглазного давления, остроты зрения, поля зрения, состояния зрительного нерва, показателей тонографии, контроль выполнения пациентом рекомендаций врача
Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: