Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Протокол оказания медицинской помощи больным с хориоретинальным воспалением (очаговым, диссеминированным, диффузным)


Код МКБ - 10
Н 30.0
Н 30.1
Н 30.8
Н 32.0 *


Признаки и критерии диагностики:


Хориоидит, хориоретинит
- относятся к задним увеитам. Изолированный хориоидит бывает редко, в воспалительный процесс, как правило, включается и сетчатка, поэтому чаще встречается клиника хориоретинита. Хориоретинит может быть очаговым, диссеминированным (многоочаговым) и диффузным. Больные жалуются на нечеткость зрения, плавающие мушки, боль и светобоязнь, редко на покраснение глаза. Клиника: помутнение стекловидного тела в передних отделах (при передних увеитах) или в задних - при задних увеитах, на глазном дне в период активного воспаления - рыхлые очаги, серо-белые или желтоватые, которые проминируют в стекловидное тело, локализуются в заднем полюсе обоих глаз , витриит, отек диска, серозная отслойка сетчатки. Зрение, обычно, возвращается к норме через 2-6 недели.

Болезнь Бехчета
- двустороннее заболевание, чаще встречается у молодых мужчин. Клиника: помутнение стекловидного тела, отек диска зрительного нерва, деструкция и отек пигментного эпителия сетчатки, кровоизлияния. После активной фазы - очаги имеют четкие границы, в них появляются белые пятна фиброзной ткани вследствие организации экссудата, хориоидея атрофируется, отмечается скопление пигмента в зоне атрофии. Затухания воспалительного процесса на глазном дне может сопровождаться появлением эпиретинальных мембран, витреоретинальных сращений, которые осложняются фракционным отслоением сетчатки. Односторонний воспалительный процесс чаще всего является следствием инфекционного поражения, двусторонний - проявление системного заболевания.
Этиология хориоретинитив:

Туберкулез вызывает очаговый, диссеминированный, диффузный хориоретинит, конглобированый туберкулоид, милиарный, юкстапапилярний хориоретинит.

Сифилитический хориоретинит бывает как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе, который проявляется витриитом и атрофией сосудистой оболочки с множественными мелкими пигментированными и беспигментироваными очагами - "соль с перцем", редко встречаются крупные атрофические очаги хориоидеи на периферии глазного дна, может присоединяться пролиферативный ретинит, который сопровождается крупными геморрагиями в сетчатку.

Токсоплазмоз
- витриит, бело-желтые пушистые очаги на сетчатке в заднем полюсе, хориоретинальный рубец часто прилегает к очагу острого активного процесса.

Герпетический ретинит
- очаги белого экссудата на глазном дне, нет помутнения стекловидного тела.

Цитомегаловирусный хориоретинит - желто-белые пятна некротической сетчатки, чередующиеся с кровоизлияниями в сетчатку.

Острая задняя многоочаговая плакоидная пигментная эпителиопатия встречается у молодых пациентов, характерна острая потеря зрения, на глазном дне множественные кремово-белые субретинальные очаги с нечеткими краями, размерами до половины диска зрительного нерва, отек сетчатки и диска зрительного нерва, муфты на сосудах, иногда кровоизлияния или экссудат могут сопровождаться витриитом и передним увеитом, иногда гипопион. Могут возникать рецидивирующие язвы в полости рта и на половых органах, узловатая эритема и артрит.

Синдром Фогта-Коянаги-Харады - экссудативная отслойка сетчатки с витриитом, отек диска зрительного нерва, атрофические пятна пигментного эпителия. Системные проявления - витилиго, алопеция, полиозы.


Уровни оказания медицинской помощи:


Третий уровень - стационар офтальмологического профиля


Обследования:


1. Внешний осмотр

2. Визометрия

3. Периметрия

4. Биомикроскопия

5. Офтальмоскопия

6. Тонометрия

7. Эхография

8. Реакция Манту

9. Рентгенография грудной клетки

Обязательные лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови

2. Кровь на сахар

3. Кровь на токсоплазмоз

4. Иммунограмма

5. Кровь на RW

6. Hbs-антиген

7. Общий анализ мочи

8. Анализ мочи на цитомегаловирус

9. Функция почек

Консультации специалистов по показаниям:

1. Терапевта (педиатра)

2. ЛОР

3. Стоматолога

4. Фтизиатра

5. Эндокринолога

6. Аллерголога (иммунолога)

7. Венеролога


Характеристика лечебных мероприятий:


Туберкулезный хориоретинит. При активном процессе - в течение 2-3-х месяцев применяют изониазид (перорально по 300 мг 2-3 раза в день, в / м - по 5-12 мг / кг / сут в 1-2 введении, суконъюнктивально и парабульбарно 3% раствор) в сочетании с рифампицином (перорально по 450-600 мг 1 раз в день, в / м или в / в по 0,25-0,5 г в день). Затем еще в течение 3 месяцев сочетание изониазида и этионамиду перорально по 0,5-1 г / сут в 2-3 приема. Местно кортикостероиды в каплях и под конъюнктиву.

Сифилитический - лечение проводит венеролог, применяют парентерально пенициллин, бициллин, новарсенол, миарсенол, бийохинол, и другие; местно - мидриатикы, кортикостероиды, пенициллин.

Токсоплазмоз - хлоридин циклами по 5 дней с перерывом 7-10 дней или безпереривний курсом в течение месяца по 0,25 г 2 раза в день вместе с сульфадимезин по 0,5 г 4 раза в день. При плохой переносимости сульфадимезина - этазол в / в по 10 мл; возможно применять тиндурин - первые трое суток по 1 табл. 4 раза в день через 30 минут после еды, в дальнейшем - 1 табл. 2 раза в день вместе с сульфадимезин по 0,5 г 4 раза в день, курс 21 день. Для устранения токсического действия лекарств назначают фолиевую кислоту, витамины В1 и В6 - в / м по 1 мл.

Герпетической ретинит - ацикловир 5 мг / кг в / в, разделив на 3 дозы, в течение 7-10 дней, затем оральный ацикловир по 400-600 мг 5 раз в день в течение 6 недель от начала заболевания; кортикостероиды перорально (преднизон 60 - 80 мг / день в течение 1-2 недель, позже в течение 2-6 недель дозу постепенно снижают; демаркационная лазер коагуляция очагов воспаления.

Местно - циклоплегики, кортикостероиды.

Цитомегаловирусный хориоретинит - ганцикловир 5 мг / кг каждые 12 ч в течение 14 дней, далее - поддерживающая доза 5 мг / кг в день в течение 5-7 дней. При абсолютном количестве нейтрофилов ниже 500 или тромбоцитов ниже 10 000 - препарат следует отменить. Или применяют фоскарнет - 60 мг / кг в / в каждые 8 ​​часов в течение 14 дней, затем поддерживающая доза 90-120 мг / кг в день в / в (при возможности сочетать с инфузией 1 л физиологического раствора). Лечение следует прекратить, если уровень креатинина в крови достигает более 2,8 мг%.

Острая задняя многоочаговая плакоидная пигментная эпителиопатия - ангиопротекторы (пармидин, дицинон, доксиум, троксевазин, антиагреганты (аспирин, тиклопидин), средства улучшающие микроциркуляцию (компламин, трентал, кавинтон), гипербарическая оксигенация.

Болезнь Бехчета - часто необходима системная терапия кортикостероидами или иммуносупрессорами (положительный эффект наблюдают, назначая хлорамбуцил), обязательна консультация терапевта и ревматолога.

Синдром Фогта-Конаяги-Харады - мидриатики, кортикостероиды; системно - кортикостероиды в комбинации с Н2-блокаторами (ранитидин по 150 мг перорально 2 раза в день), иммуносупрессоры (метотрексат, азатиоприн, хлорамбуцил, циклоспорин) можно применять при непереносимости или неэффективности кортикостероидов.


Конечный ожидаемый результат
- сохранение зрения


Срок лечения - 14 дней


Критерии качества лечения:


Отсутствие симптомов воспаления, повышение зрения


Возможные побочные эффекты и осложнения:


Развитие вторичной глаукомы, потеря зрения


Требования к диетическим назначениям и ограничения:

Согласно консультации


Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:


Больной нетрудоспособен в течение 4 -6 недель (в зависимости от основного заболевания и осложнений). Диспансеризация.
Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: