Современная офтальмология

ZRENUE.COM

—   Чем обусловлена актуальность проблемы ВМД?
Возрастная макулодистрофия - хроническое дегенеративное заболевание сетчатки, ассоциированное с пожилым возрастом, поражающее ее центральную и наиболее функционально важную часть - желтое пятно, или макулу. Сейчас ВМД является причиной № 1 возникновения неизлечимой слепоты в развитых странах мира. В США эта нозология диагностирована у 18 млн человек. В настоящее время в мире средняя продолжительность жизни увеличилась, значительно выросло число людей, живущих более 75 лет. Это обусловливает увеличение количества патологии, специфической для пожилого возраста, в частности ВМД. ВМД - это патология прогрессирующая: отсутствие рационального лечения приводит к потере способности читать, различать лица и может приводить к снижению остроты зрения вплоть до слепоты. В Украине в общей структуре слепоты более 60% случаев приходится на сосудистые изменения сетчатки и зрительного нерва, среди которых ВМД занимает одну из ведущих позиций.

—    Как развивается ВМД? Какие факторы риска развитая этого заболевания известны в настоящее время?
Изученные факторы риска можно разделить на две группы: генетические и связанные с воздействием окружающей среды. Генетически запрограммировано отложение в центре сетчатки друз — липопротеидных депозитов, располагающихся под пигментным эпителием. Друзы являются основным офтальмоскопическим симптомом атрофической (сухой), относительно благоприятной формы макулодистрофии. При атрофической форме ВМД не происходит выраженного снижения остроты зрения и основной жалобой могут быть искажения линий и форм предметов. Экссудативная (влажная) форма ВМД, приводящая к катастрофическому снижению центрального зрения, обусловлена в основном действием факторов внешней среды. Переход атрофической формы макулодистрофии в экссудативную связан с ростом новообразованных сосудов из капилляров хориоидеи под сетчатку. Именно неоваскуляризация является причиной экссудации, кровоизлияний и рубцов в центре сетчатки.
Человеческий глаз фокусирует лучи света на область желтого пятна, имеющую диаметр около 5 мм, активно функционирующую на протяжении всей жизни человека и обеспечивающую ему ясное и четкое центральное зрение. С течением времени происходят возрастные изменения, которые затрагивают все оболочки глаза. Много десятилетий шел научный спор о первичном поражении при макулодистрофии ретинального пигментного эпителия или мембраны Бруха (волокнистого образования, находящегося между сосудистой оболочкой и сетчаткой). Обе эти оболочки претерпевают значительные морфологические изменения при патологическом старении. Но расширение возможностей прижизненной диагностики изменений слоев заднего сегмента глаза показало первичность нарушения микроциркуляции сосудистой оболочки при ВМД.
Общим в факторах, неблагоприятно воздействующих на сетчатку, является оксидативный стресс, снижение эффективности локальных механизмов защиты макулы, ухудшение проницаемости биологических мембран. К факторам риска развития ВМД относятся наличие дальнозоркости, курение, несбалансированное питание, потребление большого количества алкоголя. Прием алкоголя в небольших дозах способствует улучшению микроциркуляции в сосудах сетчатки, тем самым улучшая ее трофику.
Для глаза основным источником оксидативного стресса является фототоксическое действие солнечного света. Особенно опасны ультрафиолетовая и синяя части спектра.
В глазу есть мощные системы защиты, важным компонентом которой являются пигменты сетчатки и сосудистой оболочки, играющие роль биологических фильтров. Желтые пигменты макулы, благодаря которым центр сетчатки и получил свое название, считают одним из важнейших механизмов защиты от фотостресса. Но с возрастом количество пигментов в сетчатке истощается, ряд веществ, например зеаксантин, организм человека не может вырабатывать сам. Эти вещества должны в достаточном количестве поступать с пищей: желтыми и красными овощами, капустой брокколи, оливковым маслом и другими продуктами. Если человек хорошо следит за тем, что и сколько он ест, лекарств ему пить не надо.

—   Какую классификацию ВМД используют офтальмологи на современном этапе?
В настоящее время классификация подразумевает разделение ВМД на 2 стадии: возрастную макулопатию (ВМП, предболезнь) и ВМД, которая имеет атрофическую и экссудативную формы. Такое разделение позволяет не выносить грозный диагноз макулодистрофии пациентам, у которых с возрастом произошло генетически детерминированное отложение единичных друз, которые десятилетиями не прогрессируют и не вызывают нарушений зрения. ВМП и атрофическая форма ВМД диагностируются практически в 90% клинических случаев. Часто на стадии ВМП с помощью адекватной терапии удается достичь регресса заболевания.
Основным критерием диагностики атрофической ВМД является обнаружение сливных друз в макулярной области сетчатки, наблюдаемых на фоне гипер- или гипопигментации ретинального пигментного эпителия. На этом этапе развития болезни жалобы у пациентов могут отсутствовать, острота зрения зачастую остается высокой (может отмечаться некоторое ухудшение центрального зрения). Для экссудативной формы ВМД характерны процесс ангиогенеза и ассоциированные с ним дистрофические процессы в сетчатке (разрастаясь, сосуды образуют сплетения — хориоидальные неоваскулярные мембраны). Дополнительными признаками экссудативной формы ВМД являются рецидивирующие субретинальные кровоизлияния и отечные изменения глазного дна. При естественном течении заболевания неоваскулярные мембраны замещаются соединительной тканью, формируются суб- или интраретинапьные рубцы различной протяженности. Эта форма в отличие от сухой ВМД протекает быстро.

—    Чем проявляется ВМД? Может ли врач общей практики предположить наличие у пациента этого заболевания?
При ВМД страдает центральный отдел сетчатки глаза — желтое пятно, причем зачастую поражение носит двусторонний характер. Если пациент предъявляет жалобы на метаморфопсии (нарушение восприятия формы и величины предметов, искажение их контуров в виде ломаных линий), ухудшение центрального зрения и появление черного пятна по центру, врач обшей практики должен заподозрить ВМД и направить такого больного на осмотр к офтальмологу. Крайне важна высокая настороженность по отношению к этой проблеме врачей первичного звена, в частности офтальмологов поликлиник. У каждого пациента старше 55 лет, проходящего профилактический осмотр или обратившегося за консультацией, должно быть осмотрено глазное дно на предмет выявления начальных признаков формирования ВМД.

—  Какие инструментальные методы диагностики позволяют выявить ВМД?
Изначально диагноз может быть установлен при проведении офтальмоскопии или биомикроскопии сетчатки. На современном этапе во всем мире золотым стандартом для дальнейшей верификации диагноза ВМД служит проведение флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии сетчатки. В отдельных случаях, а именно при подозрении на скрытую форму хориоидальной неоваскулярной мембраны или для детального анализа состояния хориоидальных сосудов, информативным методом является ангиография глазного дна с индоцианином зеленым. Важным инструментальным методом диагностики и скрининга развития ВМД служит также компьютерная периметрия центрального поля зрения. Для самоконтроля динамики дефектов центрального поля зрения пациентам предлагается использовать тест Амслера.

—    В чем заключается современная стратегия лечения ВМД?
На сегодняшний день готовых схем лечения ВМД не существует, поскольку ни один из методов терапевтического или хирургического лечения не гарантирует того, что патологический процесс будет остановлен.
Но существуют стратегии лечения ВМД. В первую очередь нужно настроиться на длительное лечение. Вторым необходимым условием терапии ВМД должен быть комплексный подход, который предусматривает изменения и комбинирование алгоритмов лечения в зависимости от протекания процесса в каждом отдельном случае.
Необходимо помнить, что основные цели терапии ВМД — это стабилизация существующего патологического процесса и сохранение зрительных функций, которые могут быть достигнуты только в случае длительных и регулярно проводимых курсов лечения.
К сожалению, сегодня еще довольно много офтальмологов применяют устаревшие схемы терапии, которые, как показал опыт, оказались малоэффективными.
Большинство современных препаратов для лечения ВМД состоит из компонентов, содержащихся в нормальном сбалансированном питании. Поэтому больной, кроме устранения факторов риска (курения, избыточного приема алкоголя и т. д.), должен ежедневно употреблять достаточное количество овощей и фруктов; также необходимо исключил» из рациона субпродукты. Крайне актуально в данном случае потребление листовых овощей (шпината, салата и др.), поскольку в них содержатся каротиноиды (лютеин и зеаксантин), а также достаточного количества животного белка и растительных жиров.
К сожалению, большая часть людей не придерживается этих рекомендаций, что приводит к недостаточному поступлению каротиноидов, которые самостоятельно организм синтезировать не может. В силу этого для профилактики ВМД у лиц старше 50 лет, а также в составе комплексной терапии этого заболевания целесообразно применять лютеинсодержащие витаминно- минеральные комплексы, в частности Окювайт® ЛЮТЕИН форте производства Германии (Bausch + Lomb).
Механизм протективного действия каротиноидов заключается в их способности поглощать свет (в основном коротковолнового спектра) и оказывать антиоксидантный эффект, что в совокупности приводит к замедлению действия повреждающих фотоокислительных процессов на область макулы. Положительное влияние комплекса Окювайт* ЛЮТЕИН форте на состояние ретикулярного пигментного эпителия, в том числе при ВМД, доказано в клинических исследованиях (Waterford, AREDS, LUNA, CARMA И др.). Следуя современным подходам, в амбулаторных условиях всем пациентам с ВМД рекомендуется применять препараты, содержащие каротиноиды в комплексе с витаминами и минералами в высоких дозах (Оюовайт ЛЮТЕИН форте). Но это должны быть регулярные и длительные (6 мес и более) курсы лечения с перерывами на 2-3 мес. Если у больного развивается экссудативная форма макулодистрофии, то на сегодняшний день наиболее эффективным является введение внутрь глаза препаратов, блокирующих УЕСР (фактор роста эндотелия сосудов). Такие лекарственные средства препятствуют росту новообразованных сосудов хориоидеи и уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Однако даже на фоне их применения существует риск возникновения рецидивов заболевания, что приводит к снижению центрального зрения.
Необходимо отметить, что для лечения ВМД были разработаны несколько видов хирургических вмешательств (хирургическое удаление неоваскулярных мембран, транслокация макулы). Однако в настоящее время они используются все реже, поскольку пациенты с ВМД — как правило, люди пожилого возраста, что зачастую вынуждает врача минимизировать объем хирургической помощи во избежание развития осложнений от самой хирургической манипуляции.

—   Как давно вы занимаетесь диагностикой и лечением ВМД?
Проблемой ВМД мы занимаемся более 10 лет. Изначально мы применяли методы лазерного лечения этого заболевания (аргонлазерную фотокоагуляцию, фотодинамическую терапию), но сейчас больше склоняемся к консервативной терапии с применением комплексных препаратов, таких как Окювайт® ЛЮТЕИН форте, и введением анти-VEGF-препаратов, которые продемонстрировали хороший клинический эффект. Чаще всего нам удается добиться стабилизации патологического процесса, что позволяет людям дольше сохранять зрение, а соответственно, и поддерживать высокое качество жизни.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: