Современная офтальмология

ZRENUE.COM

 

1.3. Нормы и нормативы ВГД.

Мы неоднократно указывали на то, что в мировой офтальмологии фактически отсутствуют нормы ВГД для здоровых и нормативы ВГД для глаукомных глаз, обязательно учитывающие регион проживания и расу пациента, возраст пациента согласно классификации ВОЗ, уровень его артериального давления, вид рефракции, принадлежность к диапазону офтальмотонуса в молодости по А. П. Нестерову (низкий, средний или высокий), а также фоновое значение текущей ригидности ФОГ этого пациента.

Последнее, как уже говорилось, связано с тем, что фактически, при любом способе измерений ВГД, мы сначала определяем интегральную ригидность ФОГ, а затем с помощью косвенных расчётов переводим её в давление, используя, например, линейку Поляка, в номограммах которой заложено постоянное значение ригидности эластичного молодого глаза (~ 0,0215 м-3), что, безусловно, приводит к значительным погрешностям, поскольку в пожилом возрасте значения ригидности в глаукомном глазу может изменяться в 2-3 раза и более.

Кроме того, при определении собственно значения объёмной ригидности в этих косвенных методах используется неадекватная законам механики, но общепринятая офтальмологами формула J. S. Fridenwald (1937):
Е= (log P2 - log Р1)/(V2 — V1) [мм -3], а не формула P. Romer (1918): Ri= (P2-P1)/(V2 — V1)[мм рт.ст/мм3], полностью адекватная законам механики. Заметим, что ригидность (жёсткость) по J. S. Fridenwald измеряется в довольно неожиданных единицах — мерой объёма (!) — [мм-3], а у P. Romer, как и положено, — отношением давления к объёму [мм pxci/мм3]. Не нужно даже объяснять явную методическую некорректность вышеуказанного традиционного подхода определения уровня ВГД в каждом из его «расчётных звеньев» и удивляться такому разбросу полученных данных по уровню ВГД у 78 вышеуказанных практикующих врачей.

Проф. В. В. Волков в своих докладах часто подчёркивает, что конгресс World Glaucoma Association (WGA) (2005) принял «историческое» решение исключить уровень ВГД из перечня прогностических значимых критериев оценки стадии развития ОУГ. Образно говоря, очевидно, что на этом конгрессе «партия экскавации» временно победила «партию офтальмотонуса». Однако, возможно, что объективная существенная методическая неточность определения текущего уровня ВГД имеющимися приборными средствами, а также отсутствие надёжных методов определения уровня ВГД у данного пациента в молодости, были дополнительными аргументами при принятии этого неоднозначного решения. Позднее, в 2007г. на WGA были сформулированы рекомендации по ступеням подхода к определению «давления цели» (цитируем по В. В. Волкову):
— оценка продвинутости глаукомы;
— предположение о безопасном диапазоне ВГД;
— оценка вероятной продолжительности жизни пациента;
— роль других (кроме ВГД) факторов риска прогрессирования глаукомы (особенности наследуемой глаукомы, состояние второго глаза и др.);
— предполагаемые темпы прогрессирования уже существующих нарушений — как по степени, так и по скорости (прогрессирование более 2 db в год, определяемое периметрически, признано недопустимым).

Эти «вековые ступени», вновь предложенные WGA на современном этапе, были «истёрты» офтальмологами ещё в прошлом веке, но их удивительное «возрождение» в новейшей истории на новом витке обобщений наглядно демонстрирует глубину нашего непонимания ключевых процессов в патогенезе глаукомы. Ведь эти, во многом «интуитивные», критерии определения целевого давления явно не позволяют надёжно, объективно и, главное, численно оценить его необходимый физиологический уровень. Такая «доказательная медицина», на наш взгляд, не облегчает, а только затрудняет процесс принятия решения по каждому конкретному пациенту. Например, критерии «вероятной продолжительности жизни пациента» не могут быть достоверно разработаны в принципе: ведь человек, к сожалению, часто «внезапно смертен» (М. Булгаков). А предлагаемые физиологические критерии якобы «безопасного» для пациента диапазона ВГД расплывчаты и противоречивы. Обезопасить врачей на местах от возможных судебных исков пациентов, используя такой «узаконенный» мировым сообществом подход, по-видимому, удастся. Но качественно лечить пациента, опираясь на такую шаткую «теоретическую основу», скорее всего, будет невозможно.

Поэтому часто используемая фраза «давление в пределах статистической нормы» не всегда означает то адекватное для глаза давление, которое будет способствовать стабилизации глаукомного процесса, поскольку отсутствует общепринятая и статистически достоверная база учёта вышеперечисленных взаимосвязанных данных по ареалу обитания и морфофункциональным особенностям человеческих кластеров. Т.е., если всерьёз говорить о необходимости иметь базу сравнения уровня ВГД по диапазонам «статистической нормы», то следует признать, что такой достоверно разработанной базы на данный момент нет, и имеются только отдельные попытки её создания, но, к сожалению, без учёта возраста и других вышеуказанных необходимых параметров. Учитывая низкую точность современных способов измерения ВГД, создание такой базы сравнения пока представляется нам невозможным до момента появления высокоточных тонометров или новых методов исследования.

Но тогда возникает такая «крамольная» мысль: а надо ли вообще разрабатывать статистически полно обоснованные нормы для здоровых и нормативы ВГД для глаукомных глаз?! Может быть, информационная полезность и достоверность этих знаний о текущем уровне ВГД настолько мала, что в сегодняшних условиях уже не даёт оснований для надёжной постановки диагноза или достоверного определения клинической эффективности целого ряда фармакопрепаратов? И, возможно, на новом витке знаний уже нужно применять другие, более достоверные и объективные критерии диагностики?

Но почему же мы уже более века с таким упорством измеряем уровень ВГД?! Да потому, что мы только сравнительно недавно получили возможность использовать в центральных региональных клиниках такое современное диагностическое оборудование, которое позволяет высокоточно и достоверно исследовать и другие параметры глаза. Но пока наша поликлиническая сеть, особенно «в районной глубинке», будет по-прежнему «вооружена» лишь «инновационным» тонометром Маклакова и «высокотехнологичным» определителем полей зрения по Фёрстеру, мы будем продолжать использовать эти архаичные методы в практической офтальмологии. Ведь они пока дают хоть какой-то практический результат, не позволяя, однако, надёжно выявлять ОУГ ещё на ранней стадии.

Вывод. Достоверные нормы / нормативы ВГД для здоровых и глаукомных глаз, если это необходимо, должны быть проработаны с учётом региона проживания, расы и возраста пациента согласно классификации ВОЗ, уровня его артериального давления, вида рефракции, принадлежности к диапазону офтальмотонуса в молодости по А. П. Нестерову (низкий, средний или высокий), а также фоновых значений текущей ригидности и флуктуации фиброзной оболочки глаза этого пациента.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: