Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Введение. Классическая «триада глаукомы» по A. von Graefe (1857) такова:

1. Прогрессирующая экскавация диска зрительного нерва.
2. Дефекты в поле зрения.
3. «Плотный глаз».

Прогрессирующая экскавация ДЗН — сегодня определяется с помощью визуального осмотра решётчатой пластинки склеры (РПС) или оценки её пространственно-анатомических параметров, а также толщины слоев аксонов ганглиозных клеток в сетчатке с помощью современных офтальмотомографов.

Дефекты в поле зрения в настоящее время определяются иногда на периметре, например, Ауберта и Ферстера (1857), а в основном — используя возможности кинетической и статической периметрии на современных компьютерных периметрах.

«Плотный глаз» до последнего момента определялся напрямую только пальпаторно, а косвенно — через измерение интегральной текущей ригидности глаза и её последующего, но не всегда корректного, пересчёта во «внутриглазное давление» (ВГД). Первый импрессионный тонометр был создан A. von Graefe (1862). Аппланационный метод определения уровня текущего ВГД был разработан и применён на практике А. Н. Маклаковым (1884) [17, 30, 31]. Позднее было разработано множество других косвенных методов определения уровня ВГД разного по «плотности» глаза на основе измерения ответной реакции роговицы при аппланационном или импрессионном воздействии на её поверхность.

Характерно, что «плотный глаз» может быть только при высоком уровне ригидности (жёсткости) его фиброзной оболочки — это аксиома механики. В «мягком» (молодом) глазу с обычным внутриглазным объёмом и с низкой ригидностью наружного слоя фиброзной оболочки глаза (ФОГ) невозможно создать высокий уровень ВГД из-за не утраченной физиологической способности склеры к растяжению. Ведь склера молодого, не глаукомного глаза весьма «податлива» (термин механики), а высоко ригидная склера глаукомного глаза — нет.

Как видно, Albrecht von Graefe хорошо понимал важность учёта ригидности фиброзной оболочки глаза (читай — «плотного глаза») при развитии глаукомного процесса. Современные российские исследователи недавно даже предложили ввести термины «жёсткий» и «мягкий» глаз для трактовки результатов тонометрии и оценки изменения биомеханических свойств ФОГ при заболеваниях, после хирургических вмешательств и с возрастом.

Однако, к сожалению, мировая офтальмология не пошла по пути прямой фиксации ригидности ФОГ как одного из ведущих механизмов прогрессирования ОУГ, а практическим критерием выбора способа и/или эффективности лечения ОУГ предопределила уровень ВГД. Заметим, что большинство известных методик определения уровня офтальмотонуса являются, по своей сути, не прямыми, а косвенными, и по этим методикам исследователи фактически всегда определяют сначала интегральную ригидность ФОГ, а потом пересчитывают её разными способами в уровень ВГД. Отметим также, что все известные способы исследований офтальмотонуса, к сожалению, имеют различные методические, инструментальные и субъективные погрешности измерений, неучёт которых может приводить к существенным ошибкам при их последующей трактовке по ряду объективные и субъективным причин. Причины таких ошибок мы обсудим ниже.

В исторической перспективе есть ряд исследователей, пытавшихся ранее с помощью измерений ригидности ФОГ, а теперь и измерений нового функционального параметра — флуктуации склеры — получить дополнительные представления о физиологическом состоянии глаза не только по уровню ВГД, степени экскавации РПС и состоянию полей зрения, но и по состоянию регуляторных функций «контроля объёма глаза». Их представления, основанные на том, что «плотный глаз» занимает равноправное положение в «триаде Грефе», а также на том, что в «непримиримой» борьбе за снижение ВГД необходимо учитывать значимую роль и место ригидности ФОГ и флуктуации склеры в ранней диагностике ОУГ. И такой подход пока во многом непонятен адептам традиционные представлений. Но мы надеемся, что так будет продолжаться недолго. Ведь общая тенденция такова: офтальмологи постоянно расширяют свои представления о функциональные особенностях глаза, чтобы одновременно поддерживать их не только в процессе лечения ОУГ, но и учитывать при создании теории её патогенеза.

Несколько лет назад нам стало понятно, что вековая эпоха безраздельного господства ВГД как прогностического критерия в диагностике и, самое главное — в лечении ОУГ закончилась, поскольку на новом витке знаний «количество переросло в качество» и появились вполне современные методы оценки состояния других характеристик глаза. Это позволило создать уже апробированную в клинике и, возможно, работоспособную теорию о нормальной и патологической физиологии ФОГ, её ригидности и флуктуации склеры и их непосредственной связи с текущим уровнем ВГД, а также основанные на этой теории новейшие способы ранней динамической диагностики ОУГ, её профилактики и лечения. Рекомендуем читателю для более углублённого понимания изложенного в этой статье материала сначала ознакомиться с нашей программной статьёй, опубликованной в «Офтальмологическом журнале» № 6 за 2010 г.

Анализ традиционных и современных представлений об этиологии ОУГ показал явную ограниченность наших знаний об этом заболевании. Ведь, несмотря на периодическое появление очередных теорий о патогенезе ОУГ, ни одна из них не позволяет разработать такие лечебные технологии, которые реально остановят глаукомный процесс. Фактически сегодня по вопросу патогенеза ОУГ мы пришли к самой яркой аксиоме Сократа: «scio me nescire» — я знаю, что ничего не знаю»... о глаукоме.

А значит, на новом витке знаний необходимо вернуться «к истокам» и попытаться определить ключевое звено в возникновении одной из самых распространённых глазных патологий. Такой подход заставил нас обратить пристальное внимание на катастрофическую потерю физиологических функций у ФОГ, а также на первостепенное влияние этого патофизиологического механизма на весь глаукомный процесс и, самое главное — на безусловную необходимость его учёта в диагностике и лечении ОУГ.

Первые практические успехи в создании новейших способов и методик динамической диагностики состояния функций склеры, а также и в патогенетическом обосновании эффективности альтернативных медикаментозных или хирургических воздействий, ещё более укрепили эти наши ранние представления о весомой роли морфофункциональных изменений ФОГ в патогенезе ОУГ. Но сначала необходимо было научиться измерять и оценивать функциональные возможности ФОГ высокоточно, а, следовательно, достоверно.

Относительно безусловной важности достоверных измерений Дж. Стиглиц — иностранный член РАН, инженер и лауреат Нобелевской премии по экономике (2001) — высказался так: «То, что мы измеряем, влияет на то, что мы делаем. Если у нас неверное измерение, мы будем иметь неверные результаты». Безусловную важность учёта метрологии в научных исследованиях прекрасно понимал военный врач, биофизик, механик, психолог и физиолог Г. Л. Ф. фон Гельмгольц: «...В 1888 году он назначается директором вновь учрежденного правительственного физико-технического института в Шарлотенбурге — Центра немецкой метрологии, в организации которого он принимал самое активное участие».

Известные нам статьи со сравнительной оценкой качества однотипного офтальмооборудования по критерию оценки погрешностей измерений можно пересчитать по пальцам. А значит, начиная со времён Гельмгольца, преодолеть барьер под названием «Метрологическая обеспеченность наблюдений» современная офтальмология так и не смогла. И в клинической практике мы фактически не оцениваем точность измерений, подменяя это понятие данными «разброса» полученных величин, без учёта погрешностей измерения каждой из них. Но сегодня мы, всё-таки, находимся в XXI веке, и практическое отсутствие объективной оценки относительных погрешностей измерений офтальмологических параметров, зачастую, не даёт оснований рассматривать их как вполне надёжные. И вот почему.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: