Современная офтальмология

ZRENUE.COM

«Золотым стандартом» современной тактики микрохирургического лечения возрастной катаракты у взрослых стала малоинвазивная техника фаноэмульсификации с эндокапсулярной имплантацией гибких интраокулярных линз. Стандартизация хирургических методик при лечении врожденных катаракт в детском возрасте в настоящее время окончательно не сформирована. Разночтение обусловлено как возрастными особенностями глаза в целом и хрусталика в частности, так и значительным полиморфизмом врожденных катаракт, часто сочетающихся с сопутствующими аномалиями развития соседних структур глазного яблока.

В работе представлен анализ современных данных отечественной и зарубежной литературы, включая работы Филатовской школы детских офтальмологов, и собственный 30-летний опыт детского микрохирурга, который позволил не только рекомендовать монокулярное вмешательство, но и сформулировать базовые принципы хирургического лечения врожденных катаракт в детском возрасте как основу в создания единого Украинского протокола лечения детей с врожденной катарактой.

Ключевые слова: врожденные катаракты, дети, хирургия, малые тоннельные разрезы, факоаспирация-ирригация, эндокапсулярная имплантация, гибкие гидрофобные интраокулярные линзы.

Врожденные катаракты являются наиболее частыми (до 60 %) аномалиями развития глазного яблока и одной из основных причин слепоты и слабовидения детского населения. Врожденные катаракты могут передаваться по наследству (25-35 % случаев) либо развиваться вследствие внутриутробного влияния на организм плода различных тератогенных факторов (инфекций, интоксикаций, болезней матери, гиповитаминоза, эндокринных нарушений, ионизирующего излучения, резус-несовместимости, гипоксии плода и многих других). Врожденные катаракты являются устранимой причиной слепоты и подлежат хирургическому удалению.

Проблема хирургии врожденных катаракт имеет многовековую историю. Несмотря на большой полиморфизм, все клинические формы врожденных катаракт характеризуются отсутствием плотного ядра хрусталика, прочностью связочного аппарата, наличием витреолентикулярных сращений, что требует иной (по сравнению с такой у взрослых) тактики хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель работы анализ современных данных литературы и собственного хирургического опыта для определения базовых принципов хирургии врожденных катаракт детского возраста.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Одномоментная двухсторонняя хирургия врожденных катаракт
Мотивацией для осуществления одновременной двухсторонней хирургии врожденных катаракт являются врожденные системные пороки организма ребенка, осложняющие подачу и течение общей анестезии, а также стремление одномоментно включить в работу оба глаза во избежание развития депривации и быстрейшего формирования бинокулярного зрения.
Обзор зарубежной литературы последних лет указывает на дискутабельностъ данного подхода и нежелание офтальмологов осуществлять двухсторонние одномоментные вмешательства в связи с риском развития двухстороннего эндофтальмита, грозящего потерей не только зрения, но и глаза как органа. Так, практические директивы США (Американская академия офтальмологов) и Великобритании (Королевский колледж офтальмологии) не включили бинокулярную хирургию в стандарт лечения врожденных катаракт.

Наряду с вопросом «Можно ли осуществить двухстороннюю одномоментную хирургию?» ставятся более существенные вопросы: «Следует ли это делать?" и - Может ли выгода одномоментной хирургии оправдать риск развития одномоментных двухсторонних операционных и послеоперационных осложнений, таких как эндофтальмит?».

Имеются сообщения о развитии одно- либо двухстороннего эндофтальмита при одномоментной двухсторонней хирургии возрастных катаракт у взрослых. При этом указывается на возрастание риска развития зндофтальмита при передней витрэктомии вследствие осложненного течения операции. Следует отметить, что при хирургии врожденных катаракт вскрытие задней капсулы и передняя витрэктомия при производстве первичного вмешательства осуществляется достаточно часто.

Описаны весьма ограниченные показания для одномоментных двухсторонних операций врожденных катаракт в детском возрасте у отобранной группы пациентов, у которых риск общей анестезии выше, чем среднестатистический риск развития офтальмологических осложнений. К ним относятся следующие системные аномалии и заболевания организма ребенка, при которых общая анестезия сопряжена с высоким риском осложнений:
- синдром краснухи (врожденные пороки сердца);
- синдром Лове(гипокальциемия,ацидоз,почечная недостаточность);
- гомоцистинурия (риск тромбоэмболии);
- синдром Марфана (сосудистые и дыхательные нарушения);
- недоношенность (дыхательные расстройства);
- краниосиностоз (сложность интубации, повышение внутричерепного давления, ассоциация с пороками сердца и дыхательными расстройствами).

Следует указать и на длительность общей анестезии при одномоментном двухстороннем вмешательстве: время не только не удваивается, но и утраивается и даже более, что обусловлено законами соблюдения асептики и антисептики (полной замены инструментария, вискоэластиков, нового (повторного) тестирования факомашины с другой ирригационной жидкостью, переодевания хирурга и т. д.).

Нужно остановиться и на таком важном факторе, как утрата возможности анализа результатов операции первого глаза, что играет определяющую роль в выборе дальнейшей тактики лечения в детском возрасте.

Ведущие детские катарактальные хирурги - Wilson Е., Trivedi R., Pandy S. - придерживаются консервативного подхода к хирургии врожденных катаракт и высказались против одномоментной двухсторонней хирургии. Такое мнение полностью разделяет Филатовская школа детской офтальмологии, начиная с основателя профессора Бархаш С. А., ее учеников и последователей - Пикаловой Л. Д., Васильевой С. А., Бобровой Н. Ф. и др. И это не просто «догма», переходящая из одного поколения в последующее, а взвешенное ответственное отношение к ребенку и всей его последующей жизнедеятельности.

Хирургическая техника
Многообразие клинических проявлений врожденных катаракт - передне-задне-полярная, передне-задне-капсулярная, пирамидальная, слоистая, ядерная, диффузная, молочная; осложненная фетальной сосудистой сетью, при микрофтальме, с наличием сублюксации, колобом хрусталика, радужки и других аномалий - несомненно, требует индивидуальных хирургических методик, базирующихся тем не менее на основных хирургических принципах.

Базовые принципы хирургии врожденных катаракт в детском возрасте разработаны в начале 2000г, и их высокая эффективность доказана на большом числе наблюдений в соавторстве с ведущими мировыми офтальмологами (Xottersirom Ch., Tasstgnon М . Vanavada А.,Kugelherg.

Основными современными хирургическими принципами вмешательств являются:
- передний подход (преимущественно лимбальный);
- малый тоннельный разрез (2,2-2,75 мм);
- использование вискоэластиков;
- передний капсулорексис;
- факоэмульсификация - факоаспирация-ирригация содержимого капсулярного мешка;
- эндокапсулярная имплантация гибких моноблочных интраокулярных линз (ИОЛ) (желательно из гидрофобного акрила с квадратным краем оптики с использованием картриджа);
- шовная фиксация всех разрезов.

За последние 10-15 лет технология хирургии врожденных катаракт практически не изменилась: уменьшается только величина основного разреза до 1,8-2,2 мм. зависящая от размеров картриджа, - вскрытие передней капсулы в детском возрасте предпочтительно осуществлять мануально. Вопросы использования фемтосекундного лазера у детей в мировой практике только дискутируются, и в Украине методика еще не апробирована - это вопрос дальнейших исследований. Вскрытие задней капсулы в случаях ее помутнений рекомендовано производить под предварительно имплантированной ИОЛ - так гарантируется помещение гаптики ИОЛ в своды капсулярного кольца.

Вопрос о целесообразности вскрытия прозрачной задней капсулы при первичной хирургии (особенно через плоскую часть цилиарного тела - так повышается травматизм операции) остается дискутабельным, поскольку уже доказана возможность самопроизвольного закрытия заднего капсулорексиса и развития ложной вторичной катаракты, даже при проведении передней витрэктомии.

Показания к операции врожденной катаракты у детей в настоящее время четко не сформулированы: не учитывается вид катаракты и степень снижения остроты зрения катарактального глаза. Не все врожденные катаракты следует оперировать немедленно после постановки диагноза. Большое значение играет аккомодация частично мутного хрусталика, что является чрезвычайно важным для рефрактогенеза детского глаза.

Филатовской школой детской офтальмологии (70 лет со дня основания) разработана клинико-хирургическая классификация врожденных катаракт, в которой наряду с морфологическим и дооперационным функциональным состоянием глаза ребенка рекомендуются сроки и вид оперативного вмешательства с прогнозом визуального результата операции.

Классификация появилась в результате многолетнего личного (свыше 30 лет) хирургического опыта - больше 3 тысяч врожденных катаракт. В ней удалось объединить все многообразие врожденных катаракт в 3 кластерные группы.

Кластер I - «слоистые» бинокулярные катаракты (зонулярные, ядерные, звездчатые, катаракты швов, кортикальные, порошкообразные, частичные). Рекомендуется оперировать в поздние сроки, чаще перед школой, при снижении остроты зрения менее 0,25-0,3. Операция: классическая факоаспирация-ирригация с одномоментной эндокапсулярной имплантацией ИОЛ. Прогноз восстановления зрения благоприятный.

Кластер II - «тотальные» бинокулярные катаракты. Рекомендуется оперировать в ранние сроки, первые 1-6 месяцев. Операция: классическая факоаспирация-ирригация с эндокапсулярной имплантацией ИОЛ либо без нее. Прогноз восстановления зрения в большей степени определяется состоянием центральной нервной системы.

Кластер III - «атипичные» катаракты (полурассосавшиеся, пленчатые, переднезадне-капсулярные, задний и передний лентиконус), более 50 % - односторонние с высоким удельным весом сопутствующей патологии глазного яблока. Рекомендована ранняя реконструктивная хирургия, желательно с одномоментной имплантацией ИОЛ после воссоздания капсулярного мешка. Прогноз восстановления зрения дискутабелен из-за высокой амблиопии и сопутствующей патологии глаза.

Разработанную классификацию можно считать практическим руководством к действию, утверждена она Научно-практической конференцией детских офтальмологов Украины в 2012 г. (Крым, Севастополь).

Выбор ИОЛ для педиатрической хирургии катаракты уже осуществлен - это должны быть гибкие складывающиеся из гидрофобного акрила (наиболее биосовместимые для тканей детского глаза) ИОЛ с квадратным краем оптики и гаптики (для лучшей профилактики вторичных катаракт), желательно моноблочные, которые имплантируются эндокапсулярно через маленький разрез с использованием картриджа. Обязательным является использование при этой процедуре вискоэластиков. Вопрос об использовании жестких ИОЛ из полиметилметакрилата в педиатрической практике вообще не должен подниматься в настоящее время.

Ранняя хирургия врожденных катаракту грудных детей

В настоящее время вопрос ранней хирургии врожденных катаракт у грудных детей остается наиболее дискутабельным. Прежде чем приступать к ранней внутриглазной хирургии детей младенческого возраста следует остановиться на двух моментах:
1) профилактика надавливания на оперированный глаз ручкой ребенка;
2) способ до- и послеоперационного контроля состояния переднего отдела глаза с помощью биомикроскопии.

Ссылаясь на разработки Филатовской школы детских офтальмологов, следует указать на способ осмотра грудного ребенка на обычной щелевой лампе без наркоза в «позе рыбки» и использования «налокотников», фиксирующих локтевые суставы ребенка. Приведенные разработки позволяют осуществлять послеоперационный контроль и создают возможность нормального заживления оперированного глаза.

Дооперационное обследование детям до 3-х (иногда до 4-х) лет обязательно нужно производить в условиях общей анестезии с ультразвуковым биометрическим исследованием горизонтального диаметра капсулярного мешка для решения вопроса возможности одномоментной эндокапсулярной имплантации ИОЛ.

При проведении хирургии в грудном возрасте предпочтение отдается одномоментной имплантации ИОЛ у детей с врожденными катарактами, начиная с 3-х месяцев, когда размер капсульного мешка достигает 7 мм в горизонтальном диаметре. Одномоментная имплантация ИОЛ способна значительно восстановить остроту зрения у детей, что намного превышает показатели остроты зрения афакичного глаза. Следует также отметить, что система контактной коррекции афакичных детских глаз в Украине не разработана (подобные контактные линзы в центрах практически отсутствуют по причине высокой себестоимости). Очковая коррекция афакии дает низкие результаты (доказано как у взрослых, так и у детей).

Оценка остроты зрения маленьких пациентов (до трехлетнего возраста) может быть осуществлена в цифровых показателях, что помогает определить эффективность проведенного хирургического вмешательства. Разработаны специальные методики с использованием оптотипов. В своей практике мы пользуемся оптотипами Теллера, что позволяет следить за динамикой развития зрения на артифакичном глазу маленьких детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенный краткий системный анализ основных принципов хирургии врожденных катаракт должен способствовать унификации столь ответственного вмешательства при создании единого Украинского протокола лечения детей с врожденными катарактами.

Знания и практическая апробация мирового опыта в совместных научных исследованиях с ведущими специалистами в данной области, как известно, влияют на уменьшение числа осложнений и достижение более высоких функциональных результатов псевдофакичных глаз, что ведет к снижению числа инвалидности детей с врожденными катарактами.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: