Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Чтобы понять, как глазные мышцы перемещают глазное яблоко, необходимо знать геометрию глаза и функции мышц. Глазное яблоко вращается по трем осям горизонтальной (у ), вертикальной (z) и носозатылочной (х). Эти оси пересекаются в центре глазного яблока.

Глазные вращения достигаются скоординированным сокращением и расслаблением шести глазодвигательных мышц- 4-х прямых и двух косых каждого глаза. Действие мышц глазного яблока определено центром вращения глазного яблока, также ходом и прикреплением каждой из мышц. Мышцы также влияют на движение глазного яблока посредством pulleys (соединительнотканные образования) экстраокулярных мышц. Предполагается что мы совершаем по крайней мере 100 000 саккад каждый день поэтому глазодвигательные мышцы устойчивы к усталости. Глазодвигательные мышцы также отличаются от других скелетных мыши во многих отношениях. Например, глазные волокна снабжены множественной иннервацией и каждый мотонейрон иннервирует только 10-20 волокон мышцы, наименьшая моторная единица, известная в теле человека.

Основные движения глаз. Дукции относятся к монокулярным движениям каждого глаза. Они включают отведение, приведение, поднимание (sursumduction), опускание (deorsumduction), поворот глазного яблока кнутри incycloduction или incyclotorsion и поворот глазного яблока кнаружи (excycloduction) или excyclotorsion. Верзии относятся к бинокулярным содружественным движениям обоих глаз, таким образом что визуальные оси перемещаются в одном направлении. Они включают одновременный поворот глаз вправо (dextroversion), влево (levoversion),поднимание (sursumversion), опускание (deorsumversion), вправо и ротационные движения dextrocycloversion, и levocycloversion.

Вергенция относится к бинокулярным дизъюнктивным движениям, таким образом что визуальные оси глаз перемещаются в разноименных направленнях. Они включают конвергенцию, дивергенцию - расхождение, с ротационным компонентом incyclovergence, и excyclovergence.

Глазные вращения достигаются скоординированным сокращением шести глазных мышц каждого глаза.

Действие мышиц на глазное яблоко определяется центром вращения, а также ходом и местом прикрепления каждой мышцы. Сухожилия прямых мышц проходят через подобные рукаву «pulleys», которые расположены в нескольких мм кзади от экватора глазного яблока и примерно в 10мм кзади от мест прикрепления мышц.

Эти «pulleys» состоят из волокнистой ткани и гладких мышечных волокон, которые ограничивают чрезмерные движения во время ротации глаз и действуют как функциональные образование прямых мышц.

Мышца агонист двигает глаз в выбранном направлении, в тоже время мышца антагонист двигает глаз в противоположном направлении от выбранного.

Закон Шеррингтона о реципрокной иннервации гласит, что когда мышца агонист (т.е. медиальная прямая м-ца правого глаза во время аддукции) получает сигнал возбуждения к сокращению, одновременно, подавляющий сигнал поступает к мышце антагонисту (правая наружная прямая) этого же глаза.

Эта реципрокная связь существует благодаря центральным связям в стволе мозга. Пары мышц (yoked), в которые входит по одной от каждого глаза двигают глаз в одном и том же направлении. Например, правая наружная прямая и левая внутренняя прямые сокращаются одновременно при взгляде вправо.

Закон Геринга об одинаковой иннервации (или закон моторной корреспонденции) утверждает, что во время одноименных движений глаз пары мышц синергистов (yoked) получают одинаковый сигнал так, что оба таза двигаются вместе.

Вертикально действующие мышцы также имеют такие пары (т. е. правая верхняя прямая и левая нижняя косая мышца составляют пару, и правая нижняя прямая и левая верхняя косая составляют другую пару).Однако характер взаимодействия глазных мышц очень сложный и все мышцы участвуют даже при обычных горизонтальных движениях.

Во время клинических исследований определяется первичное положение глаз — при взгляде прямо вперед. Вторичное положение - взгляд вправо, влево, прямо вверх и прямо вниз. Третичное положение вверх и вправо, вниз и вправо, вверх и влево, вниз и влево.

Например, при взгляде вправо главным элеватором является верхняя прямая правого глаза и нижняя косая м-ца левого глаза.
В этой позиции взгляда правая верхняя прямая является главным элеватором в положении абдукции правого глаза (вследствие действия наружной прямой мышцы ) так как она имеет прикрепление к глазному яблоку образуя угол 23 градуса со зрительной осью.

Соответственно левая нижняя косая мышца является главным леватором в случае если левый глаз находится в положении аддукции (при действии внутренней прямой мышцы) так как она имеет прикрепление к глазному яблоку, образующим угол в 51° со зрительной осью.

Следует отметить, что кардинальные позиции взгляда не соответствуют первичному, вторичному и третичному действию мышц. Например, если правый глаз смотрит вправо и вверх, правая верхняя прямая не отвечает за поднимание и абдукцию глазного яблока, фактически третичное действие верхней прямой - аддукция, но не абдукция. Другими словами когда правый глаз смотрит вправо вверх поднимание глазного яблока происходит вследствие сокращения верхней прямой мышцы, в то время как абдукция осуществляется сокращением наружной прямой.

Основными задачами моторной системы являются:
• увеличение поля наблюдения путём преобразования поля зрения в поле фиксации;
• перенос изображения объекта внимания на фовеа и его удержание;
• обеспечение положения глаз в правильном положении, способствуя нормальному бинокулярному зрению.

Существует функциональная классификация глазных систем движения.
1. Удержание изображения устойчивыми на сетчатке.
Система фиксации: удерживает изображение неподвижного объекта на
ямке, когда голова неподвижна.
2. Вестибулярная (VOR): обеспечивает устойчивость изображения на сетчатке во время коротких движений головы.
3. Оптокинетическая: обеспечивает устойчивость изображения на сетчатке во время длительных движений головы.
4. Движения, направляющие fovea к объекту интереса.
Саккады переносят изображение объекта интереса быстро на ямку.
Дрейф: держит изображение маленькой движущейся цели на fovea.
5. Вергенции: перемещают глаза в разноименном направлении (то есть, конвергенция или дивергенция) так, чтобы изображения единственного объекта удерживались одновременно на обеих ямках.

Методы исследования.
Определяются жалобы, собирается анамнез, проводится осмотр. Осмотр включает: состояние зрачков, их реакцию на свет, наличие анизокорни, положение головы, подбородка, наличие или отсутствие нистагма. Выявление и определение угла гамма (kappa).

Осмотр положений глаз в первичном положении, подвижность глаз в 9-ти позициях глаз. Проводится исследование дукций (монокулярных движений) и верзий - бинокулярных содружественных движений, выявление нарушений подвижности, оценка гиперфункции мышцы соответственно расположению роговичного рефлекса относительно средней линии, пересекающей середину зрачка (M.Parfcs. К Wright).

Cover-test (Тест прикрытия) и Соver/uncover-test (прикрытия - открытия используются для выявления скрытого косоглазия и предпочтительной фиксации (ведущий глаз), несодружественности движений. Альтернирующий тест позволяет отличить скрытую от явной девиации и измерить всю тропию. Тест с призмой позволяет измерить явную девиацию: одновременно проводится окклюзия фиксирующего глаза, а призма устанавливается перед косящим глазом, если нет фиксационного движения, то величина призмы указывает на всю величину угла

Under-cover (тест под прикрытием) применяется при DVD (диссоциированном вертикальном косоглазии) тест с призмой позволяет измерить явную девиацию: одновременно проводится окклюзия фиксирующего глаза, а призма устанавливается перед косящим глазом, если нет фиксационного движения, то величина призмы указывает на всю величину угла.

Методы исследования вергенции.
Конвергенция - определяется ближайшая точка конвергенции, амплитуда фузии с помощью призм на синоптофоре. АС/А - отношение: АС/А= межзр расст(см)+(Фбл-Фд)/аккомодация(дптр) с 33см(3.0).

Проводятся тесты на диплопию тест Баголини, цветотест, призменный тест 4 (дптр), метод последовательных образов.

Исследование фории и фузии: двойной тест Маддокса для оценки вертикального и косоглазия с ротационным компонентом, дуохромный тест для оценки анизэйконии и косоглазия с ротационным компонентом, тест Ланкастера для оценки мышечного баланса.

Для оценки стереозрения применяются Титмус - тест, Рандом-тест, Teст Фрисби, тест Ланга.

Исследуются также зрительные функции, при наличии явного косоглазия проводится измерение угла девиации по Гиршбергу (определение положения роговичного рефлекса относительно края зрачка). Крымский тест (с помощью призмы перед косящим глазом), с помощью синоптофора (объективный угол).

Исследование горизонтальных и вертикальных саккад осуществляется следующим образом: попросить пациента перевести взгляд с предмета на предмет в 30 градусах по обе стороны от средней линии (нормальные, медленные гипо или гиперметрические) на расстоянии 40см от пациента. Саккады в 5-20 град всегда сопровождают заболевания мозжечка и рассеянный склероз. В норме малые саккады
1-5град, 200 мсек. Нечеткая фиксация «туда-сюда» свидетельствует о нарушении в стволовых либо надъядерных центрах регуляции саккад (7,8 поля Бродмана,верхнее двухолмие, мост, ретикулярная формация ствола). Для оценки состояния фиксационной (саккадической) системы глаз предложены тесты Гриффина, Девика и др. представляющие прозрачный лист с цифрами в вертикальных рядах параллельно друг другу в различном порядке, пациент называет цифры в определенном порядке, оцениваются пропуски цифр и время теста.

Вестибулярные движения стабилизируют изображение на сетчатке при движении головы. Оцениваются по следующим показателям: вестибулярный нистагм характеризуется усилением при отсутствии объекта фиксации, при закрытых глазах при пробе слинзой +20.0 дптр по ухудшению остроты зрения на 1 строку (иссл до и после поворота головы вправо-влево). Калорический тест: закапывание в ухо холодной воды: холодной (ОКН быстрая фаза в противоположную от уха сторону) и теплой (ОКН быстрая фаза в сторону уха) определяется состояние вестибулярных/ядерных/инфраядерных путей.

Оптокинетический нистагм (возращает изображение в фовеа при движении объекта) исследуется с помощью ОКН - барабана, который вращается 30сек, затем оценивается нистагм (симметричный, направленность движения глаз). Применяется также электронистагмография, показатели которой нарушаются при повреждениях височной и теменной зоны мозга, сосудов головы и шеи.
Для оценки состояния мышц глаз используется электромиография.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: