Современная офтальмология

ZRENUE.COM

На глазном дне часто наблюдается аномалия пигментации, называемая родимым пятном сосудистой оболочки (naevus chorioideae). Невус возникает в результате разрастания хроматофоров сосудистой оболочки в ограниченном месте. Родимое пятно может быть аспидно-серым или более темным. Обычно оно является темным пятном на глазном дне величиной в половину соска, сосок или полтора соска зрительного нерва. На рисунках 31, 32 и 33 показано это доброкачественное изменение. Оно обычно обнаруживается случайно при офтальмоскопии.

Такие пигментные скопления, пигментные пятна встречаются и в радужной оболочке, и в ресничном теле.

Меланомы сосудистого тракта являются злокачественными опухолями. Опухоль ресничного тела обычно обнаруживается тогда, когда она проростает в радужную оболочку из угла передней камеры (рис. 34). В этой области глазного яблока видно расширение эписклеральных сосудов, а в соответствующем секторе отмечается резкое понижение чувствительности роговицы. Больной обычно видит еще хорошо, и не всегда легко убедить его в том, что нужно удалить глаз. Эти опухоли очень злокачественны. На месте передних эмиссариев они прорывают склеру и образуют метастазы в отдаленных органах, в первую очередь в печени.

При иридодиализе также наблюдается черный участок у корня радужной оболочки (рис. 35), но возникновению этого изменения предшествовала травма. Характерна форма зрачка, на месте отрыва корня радужной оболочки виден красный рефлекс.

невус хориоидеи

Из опухолей сосудистой оболочки легче всего обнаруживаются новообразования радужной оболочки. В радужной оболочке встречаются кисты. Из них часто встречается имплантационная киста, возникающая после операции или повреждения. На рисунке 36 видна так называемая жемчужная киста. При повреждении внутрь глаза попадает эпителий конъюнктивы или роговицы и образует кисту.

В радужной оболочке встречаются миомы и невриномы, но они редки. Наиболее частой является меланома. Она может быть в различной степени пигментирована, часто в опухоли имеется только пропигмент, и она имеет желтоватый цвет. Чаще всего встречаются пигментированные опухоли (рис. 37 и 38). Небольшие опухоли могут быть удалены путем иридэктомии, но в дальнейшем надо следить за таким больным, потому что невооруженным глазом или при помощи операционного микроскопа не всегда легко решить вопрос о том, удалось ли удалить опухоль целиком.

Встречаются также и коварно протекающие опухоли. Такой является так называемая кольцевая саркома. Опухоль обычно не видна, она развивается в форме круга у корня радужки и помимо повышения внутриглазного давления других симптомов не дает. Обычно повышение принимается за первичную глаукому и производится антиглаукоматозная операция. Это имело место также и в случае, видимом на рисунке 39. У 12 часов имеется колобома радужной оболочки после иридэктомии. Когда больной поступил к нам, опухоль была уже видна в колобоме у корня радужной оболочки.

В сосудистом тракте меланомы являются первичными опухолями. Метастатическая меланома, представленная на рисунке 40, встречается редко. Первичный очаг, злокачественная меланома величиной в кулак, был на руке. На возможность метастаза в глазу обратило внимание повышение внутриглазного давления. На том же рисунке виден также тромбоз ветви центральной вены сетчатки.

Меланома радужки

Среди меланом сосудистого тракта наиболее частой является пигментированная злокачественная меланома сосудистой оболочки. В первой стадии она вызывает мало жалоб. При офтальмоскопии видна отграниченная отслойка сетчатки с соответствующим выпадением в поле зрения. На месте отслойки сетчатки просвечивает коричневатая опухоль. Имеется в соответствующем секторе резкое понижение чувствительности роговицы, также наблюдается расширение эписклеральных сосудов. Если опухоль достигает значительной величины, то она может стать видимой в области зрачка (рис. 41).

Во второй стадии наблюдается повышение внутриглазного давления. Одной из причин этого является то, что содержимое внутренней части глаза увеличилось. Кроме того, часто опухолевые клетки заполняют щели губчатого вещества угла передней камеры глаза (spongiosa camerae oculi anterioris), и таким образом закрывают отток влаги передней камеры в Шлеммов канал. Встречается рассеивание опухолевых клеток также и в стекловидном теле.

В третьей стадии опухоль прорывает глазные оболочки. Прорыв может иметь место вперед и назад. В последнем случае возникает экзофтальм (рис. 42).

В четвертой стадии в печени и в других органах возникают метастазы.

Сетчатка над опухолью сосудистой оболочки перерождается. В отдельных местах сетчатка атрофируется, но часто наблюдается характерное ее мелкокистозное перерождение. Это особенно хорошо видно при исследовании щелевой лампой (рис. 43).

Кистозное перерождение сетчатой оболочки встречается также и над доброкачественными опухолями, например, при гемангиоме сосудистой оболочки; оно может иметь большое диагностическое значение.

 Злокачественная меланома хориоидеи симптомы

Первичные злокачественные опухоли сосудистой оболочки излагаются в различных учебниках под различными названиями. Часто говорят о меланосаркоме. Гистологическая структура этой опухоли, действительно, напоминает веретенообразноклеточную или полиморфноклеточную саркому. На основании гистологической структуры различаются менее злокачественные опухоли, содержащие довольно много аргирофильных волокон и опухоли, содержащие много делящихся клеток и мало аргирофильных волокон. Опухоль развивается не из соединительнотканных клеток, она эктодермального происхождения, и поэтому название злокачественной меланономы более правильное. Эти опухоли обычно очень богаты сосудами и содержат большие синусы, наполненные кровыо. Несмотря на большое количество кровеносных сосудов встречаются некрозы. В отдельных случаях наблюдаются также и регрессивные рубцовые процессы. Содержание пигмента в этих опухолях очень различное.

На рисунке 44 видна опухоль, диагностированная в довольно ранней стадии. Это понятно, потому что она распространяется на область желтого пятна и таким образом рано привела к ухудшению зрения. Опухоль такой же величины, но с другой локализацией может еще некоторое время развиваться бессимптомно. С ростом опухоли отслойка сетчатки может распространяться и за пределы краев опухоли, и в таких случаях постановка диагноза более трудна, потому что отслоившаяся часть сетчатки уже не натянута. У краев отслойки под сетчатой оболочкой имеется жидкость.

Если сетчатая оболочка отслоилась на большом участке, через нее не виден коричневый или аспидно-серый цвет опухоли. Лучшим методом постановки диагноза является диафаноскопия. Если лампа помещается на участок склеры, за которым нет опухоли, зрачок светится красным. При помещении источника света на участок склеры, за которым расположена опухоль, зрачок либо не светится вовсе, либо светится едва заметно.

 Злокачественная меланома хориоидеи

Злокачественные меланомы сосудистой оболочки могут уже в первой стадии образовывать метастазы. Эти метастазы возникают гуморальным путем. Особенно рано получаются метастазы в тех случаях, когда первичная опухоль образовалась в области выходящих кровеносных сосудов.

Видимая на рисунке 45 опухоль была случайно обнаружена, больной явился на исследование с целью получения очков. Опухоль вызвала только увеличение слепого пятна, которое больной не замечал. Острота зрения была полной. Больной погиб через три года от метастаза в печень.

Бывает, что больной поступает под наблюдение по поводу абсолютной глаукомы и оказывается, что ее причиной является внутриглазная опухоль. При абсолютной глаукоме, если внутренняя часть глаза не видна, постановка диагноза нелегка. Возможность наличия внутриглазной опухоли нужно иметь в виду, если имеет место отслойка сетчатки вместе с повышением внутриглазного давления, если на другом глазу нет подозрения на глаукому, если имеются эписклеральные ограниченные расширения сосудов, если на роговице имеется секторообразное выпадение чувствительности, если больной сначала ослеп и затем возникла глаукома. Подобное состояние может произойти также и в результате тромбоза центральной вены сетчатки. Если имеется подозрение на опухоль и глаз слеп, то рекомендуется его энуклеация.

Диасклеральное просвечивание является лучшим диагностическим способом. Если опухоль расположена за экватором глаза, то оно может быть осуществлено только кровавым путем.

В виде исключения в случае внутриглазной опухоли может иметь место гипотония глаза.

Возникающий в опухоли некроз может вызвать воспаление, возникает увеит. Это может быть одной из причин гипотонии глаза.

 Злокачественная меланома

В сосудистом тракте встречаются также и метастатические опухоли. За последние десятилетия они наблюдаются чаще, потому что в результате современных способов лечения больные с опухолями живут дольше, и таким образом имеется больше времени для развития метастазов.

В радужной оболочке и в ресничном теле метастазы редки, но сравнительно часто они бывают в сосудистой оболочке. В противоположность шаровидному или грибовидному росту первичных опухолей эти опухоли образуют плоские возвышения. На глазном дне может быть не один, а несколько метастатических очагов. На рисунке 46 видно большое плоское серое возвышение. На рисунке 47 видна часть метастатической опухоли на глазном дне. На этих рисунках мы имеем дело с метастазом карциномы грудной железы. Кроме того, на глазном дне встречаются метастазы карциномы легких, кишечника, предстательной железы и метастазы гипернефромы. На рисунке 40 виден метастаз меланомы.

Метастатические опухоли чаще встречаются в левом глазу. Причиной этого является то, что ход кровеносных шейных сосудов не симметричен, и кровь попадает в левый глаз более коротким путем, чем в правый.

Опухоли, вызывающие вышеуказанные метастазы, чувствительны к лучевой терапии и под влиянием рентгеновых лучей метастазы в сосудистой оболочке могут развиваться обратно.

Метастазы карциномы 

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter