Современная офтальмология

ZRENUE.COM

При выборе метода операции изучается локализация, форма и величина дефекта. Вначале по размерам разрушенных тканей приблизительно (с небольшим запасом) исчисляется количество пластического материала, необходимого для замещения дефекта, причем отдельно учитываются ткани, требующиеся для восстановления наружной и внутренней пластинок века.
В тех случаях, когда в результате травмы век глазное яблоко оказывается не защищенным и имеется угроза развития ксероза роговицы, нельзя медлить с пластической операцией.

В каждом отдельном случае необходимо выбрать наиболее подходящий способ или комбинацию способов пластического устранения дефекта и восстановления утраченной функции век, притом в возможно короткие сроки и без дополнительных обезображивающих рубцов на лице.
При выборе метода пластики век прежде всего обдумываются возможности использования окружающих неизмененных тканей, а также свободной пересадки кожи. В результате местнопластических операций участок кожи, замещающий дефект век, по цвету не отличается от окружающей кожи лица, а послеоперационные рубцы со временем становятся мало различимыми. Однако при выкраивании большого лоскута кожи на ножке на его месте остается рубец. В этих случаях необходимо считаться с желанием больного.

К выбору метода устранения рубцового выворота и дефекта век следует подходить индивидуально. Частичный рубцовый выворот может быть устранен пластикой местными тканями или свободной пересадкой кожи, а также пластикой острым микростеблем, выкроенным в области кожного покрова противоположного века. Этот метод имеет положительные стороны. Во-первых, цвет вживленной кожи острого микростебля не отличается от цвета окружающей кожи лица. Во-вторых, кожа вживленного микростебля подвижна и не ограничивает подвижности века. В-третьих, при глубоких рубцах, спаянных с надкостницей, достаточное кровоснабжение свободной части микростебля дает возможность выполнить дефект мягких тканей и заменить небольшой дефект края глазницы пластинками гомохряща без нарушения процесса приживления микростебля.

При злокачественных новообразованиях век выбор метода первичной пластики зависит от размеров опухоли и ее локализации.
Полный дефект века замещают лоскутом на ножке или используют метод острой стебельчатой пластики в зависимости от величины дефекта.
Выбор пластического материала для восстановления внутренней поверхности века зависит от наличия или отсутствия глазного яблока. При наличии глаза применяют свободные аутотрансплантаты слизистой оболочки с губы или щеки, при анофтальме — свободные кожные трансплантаты. Эти трансплантаты, по мнению некоторых авторов, склонны к уменьшению и, особенно на рубцовом ложе, к рассасыванию.
При обширных ожогах лица почва для приживления свободных лоскутов кожи неблагоприятна. Мы также нередко отмечали их рассасывание на рубцовом ложе. Поэтому помимо пластики местными тканями широкие показания к применению имеет пластика острым стеблем. Однако использование стебельчатого лоскута для восстановления века оправдывается лишь при разрушении не менее двух третей века, так как дефект меньшей величины можно заместить местными тканями.

Абсолютным показанием к применению острого стебля, выкроенного в области виска, является полное разрушение век и конъюнктивальной полости с обнаружением костных стенок глазницы. В этих случаях при использовании круглого стебля возникает опасность омертвления кости, лишенной надкостницы и мягких тканей, так как на образование круглого стебля и подведение его к дефекту уходит не менее 11-12 месяцев.
Для восстановления бровей широко используется лоскут на скрытой сосудистой ножке. Мы, так же как и другие авторы, часто наблюдали облысение свободных кожных трансплантатов, выкроенных в области кожи, покрытой волосяным покровом. Поэтому в тех случаях, когда противопоказано применение лоскутов на скрытой сосудистой ножке из-за наличия рубцов в области виска, используется метод острого стебля. Он обеспечивает до-статочное кровоснабжение волосяных луковиц и создает условия для их приживления. При этом удается не только восстановить бровь, но и одномоментно исправить дефект века. Послеоперационный рубец в височной области при этом маскируется волосяным покровом.
Необходимо отметить, что острый стебель, выкроенный в области виска, имеет довольно толстый слой подкожной жировой клетчатки, который одновременно с восстановлением век выполняет дефект края глазницы и уменьшает западение мягких тканей, нередко без использования опорных гомотканей.

Большие трудности представляет замещение обширных дефектов век и костных стенок глазницы. В большинстве таких случаев при выборе метода операций приходится останавливаться на круглом стебле, так как малая прдвижность рубцово-измененных окружающих тканей исключает возможность использования местных тканей, а тем более свободной кожной пластики.
Если после всестороннего обследования выявляется необходимость применения метода круглого стебля, прежде всего выбирается место его образования, место пересадок ножек стебля при наиболее коротком пути миграции, а также заранее предусматривается возможность использования самого стебля при замещении дефекта.

Операции, основанные на применении круглого стебля с шеи, внутренней поверхности плеча, передней поверхности грудной клетки, не приводят к образованию дополнительных рубцов на лице. Толстый слой подкожной жировой клетчатки круглого стебля выполняет неровности рубцовой ткани и препятствует сращению кожи с надкостницей глазничного края. Кроме того, подкожная жировая клетчатка стебля обеспечивает подвижность кожи. Нередко через несколько лет после операции кожа вживленного стебля собирается в морщинки, соответствующие возрасту больного.
На протяжении длительного срока наблюдения (до 32 лет) мы не отмечали рассасывания вживленного круглого стебля; в большинстве случаев стебель не отличался по цвету от окружающей кожи лица.

При выборе метода восстановления конъюнктивальной полости в каждом отдельном случае также необходим индивидуальный подход. Если больной поступает впервые, то чаще всего оперативное лечение целесообразно начинать со свободной пересадки лоскута слизистой оболочки или кожи. Эти операции просты по выполнению и доступны любому офтальмологу.

Наиболее оправдывает себя метод свободной пересадки аутослизистой губы или щеки, детально разработанный Н. А. Пучковской. Однако даже при первичной обращаемости этот метод не применим при наличии рубцовых изменений слизистой оболочки полости рта, при наклонности к ксеростомии и в некоторых других случаях. Кроме того, иногда происходит рассасывание свободных трансплантатов слизистой оболочки с последующим заращением конъюнктивальной полости.

При повторных пластических операциях или при наличии атрофии ретробульбарной клетчатки с деформацией конъюнктивальной полости к выбору метода операции приходится подходить индивидуально. Так, если у больного имеется врожденное недоразвитие конъюнктивальной полости или недостаточность ее вследствие запоздалого протезирования с развившейся атрофией ретробульбарной клетчатки, то лучше остановиться на свободной пересадке слизистой оболочки.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: