Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Лазерная фотокоагуляция сетчатки, по существу, — форма лечения с разрушающим эффектом, базирующаяся на поглощении световой энергии пигментами глаза (меланин, гемоглобин и ксантофилл) и превращении ее в тепловую энергию. Лазеры — источники упорядоченного, когерентного монохроматического излучения, способные испускать большое количество энергии на малую единицу площади. Цель лазерного лечения — получение терапевтических ожогов на заранее выбранных участках сетчатки, в то время как близлежащие к ним зоны подвергаются минимальным повреждениям. Выделяют следующие основные показания к лазеркоагуляции:
•    Патология сосудов сетчатки.
•    Хориоидальная неоваскулярная мембрана.
•    Высокий риск отслойки сетчатки и предрасполагающие к ней периферические дистрофии сетчатки.
•    Некоторые внутриглазные опухоли.

Пигменты глаза

1. Меланин — основной пигмент, представленный в ПЭС и хориоидее. Свет, поглощенный меланином пигментного эпителия сетчатки, — главный источник энергии при фотокоагуляции сетчатки.
2. Гемоглобин лучше поглощает энергию аргонового лазера, однако большая часть тепловой энергии лазера концентрируется в кровеносных сосудах.
3. Ксантофилл — желтый пигмент внутренних слоев макулы. Он становится источником тепловой энергии только в случае применения аргонового лазера зелено-голубого спектра вблизи фовеа.

Классификация лазеров по длине волны

Каждый тип лазера имеет свои преимущества и недостатки, поэтому вопрос выбора длины волны остается актуальным. Выбор оптимальной длины волны зависит от спектра поглощения ткани-мишени. В настоящее время для фотокоагулядии сетчатки используют следующие типы лазеров.
1. Аргоновый источник когерентного света зелено-голубого спектра 488-515 нм. Луч состоит из 70% голубого и 30% зеленого света и, проходя через фильтр, преобразуется в чистый зеленый свет. Зелено-голубой свет хорошо поглощается тремя пигментами. Однако голубой свет (488 нм), поглощаемый ксантофиллом, нежелательно использовать в лечении заболеваний макулы. Зеленый свет хорошо абсорбируется меланином и гемоглобином, но намного меньше — ксантофиллом, поэтому его использование предпочтительнее, когда лечение необходимо провести вблизи фовеа.
2. Криптоновый источник света желтого спектра около 577 нм более популярен, т.к. дает возможность непосредственно коагулировать кровоизлияния.
3. Диодный источник света инфракрасного спектра 780-950 нм.

Практические аспекты метода

1. Системы доставки
а)    щелевая лампа и специальная контактная линза наиболее распространены в практике;
б)    непрямую офтальмоскопию с помощью конденсерной линзы можно использовать при ретинопатии недоношенных детей и другой патологии;
6) интраокулярную (эндолазерную) фотокоагуляцию посредством волоконно-оптического световода используют во время проведения витрэктомии pars plana.
2.Прижигание
а)    коагуляты размером 50-500 мкм наносят с лечебной целью. Например при лечении макулярной области требуемый размер коагулята меньше (50-200 мкм), чем при панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (300-500 мкм). Различные контактные линзы по-разному влияют на размер коагулята. Так, линза Goldmann незначительно изменяет его размер, использование же других контактных линз и панфундоскопии может увеличивать размер коагулята на 35-50%;
б)    параметры мощности составляют 0-3 Вт (0— 3000 мВт). Для получения эквивалентного ожога на гипопигментированном глазном дне необходима большая энергия лазера, чем на гиперпигментированном;
в) время экспозиции обычно составляет 0,01-5 сек, хотя при диодной лазеркоагуляции (термотерапии) некоторых внутриглазных опухолей требуется большее время экспозиции.
NB: При уменьшении размера коагулята уровень энергии лазера остается постоянным, таким образом ее количество на единицу площади возрастает, поэтому в данном случае целесообразным является уменьшение энергетической мощности лазера.

Осложнения

1. Повреждение фовеа может быть результатом включения следующих механизмов:
а) прямой ожог возникает, как правило, при лечении периферии височной части сетчатки с использованием экваториального зеркала;
NB: Постоянный контроль за состоянием фовеа в процессе лечения помогает избежать этого серьезного осложнения.
б) отек возникает вследствие обширной (панретинальной) фотокоагуляции и через несколько недель, как правило, разрешается самостоятельно;
в) складки появляются в связи с панретинальной лазеркоагуляцией, однако острота зрения при этом остается сниженной;
г) «наползающий» рубец может возникать спустя месяцы после воздействия на близкие к фовеа зоны. При постепенном увеличении рубца в процесс вовлекается и фовеа.
2. Хориоидальные геморрагии возникают при нанесении мелких (т.е. 50 мкм), но высокоэнергетических коагулятов» повреждающих мембрану Бруха, что в дальнейшем может вести к появлению ХНВ  и вторичных фиброваскулярных пролифераций в сетчатке.
3. Тракция фиброзной ткани — потенциально тяжелое осложнение, возникающее при очень близком нанесении коагулятов друг к другу. Особой осторожности требует лечение неоваскуляризаций, сочетанных с большими участками фиброзной ткани, т.к. энергия лазера может провоцировать тракцию, а затем и тракционную отслойку сетчатки.
4.    Влияние на зрительные функции панретинальной лазерной коагуляции сетчатки включает ночную слепоту, изменение цветовой и световой яркостной чувствительности, сужение полей зрения.
5.    Другие осложнения (более редкие): ожог радужки, повышение проницаемости сосудов хориоидеи и витреальные кровоизлияния

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: