Современная офтальмология

ZRENUE.COM

loading...

Витрэктомия pars plana является микрохирургической операцией, цель которой — удаление стекловидного тела для лучшего доступа к поврежденной сетчатке. Чаще всего ее осуществляют через три отдельных отверстия в pars plana.

Цели витрэктомии
1.Иссечение задней гиалоидной мембраны до задней границы основания стекловидного тела в глазах с отслойкой сетчатки — важнейшая задача. Так называемая «основная» витрэктомия, при которой ЗГМ и связанные с ней ретинальные мембраны остаются интактными, оправдана только в случаях с эндофтальмитами.
2.Ослабление витреоретинальной тракции рассечением эпиретинальной мембраны и/или ретинотомией.
3.Манипуляции с сетчаткой и прилегание.
4.Создание пространства внутри витреальной полости для последующей внутренней тампонады.
5.Разнообразные цели (в зависимости от случая): удаление помутневшего стекловидного тела,нерассасывающегося кровоизлияния в стекловидное тело, катаракты, дислоцированных фрагментов хрусталика или внутриглазных инородных тел.

Инструменты для витрэктомииинструменты
Инструменты представлены в наборе; в дополнение к витреотому требуется ряд других инструментов. Диаметр оси большинства инструментов имеет одинаковый размер, что дает возможность их взаимозаменять и вводить через склеротомнческое отверстие.
1.Витреотом имеет внутреннее лезвие-гильотину, которое вибрирует со скоростью 800 раз/мин.
2.Внутриглазное освещение осуществляется волоконным оптическим наконечником.
3.Инфузиониая канюля.
4.Дополнительные инструменты представлены ножницами и пинцетами, иглой для оттока, эндолазером и непрямым офтальмоскопом.

Вещества для тампонады
Идеальное вещество должно иметь высокое поверхностное напряжение, быть оптически прозрачным и биологически инертным. При отсутствии столь идеальной субстанции в настоящее время используют следующие вещества.
1.Воздух используют чаще всего, в неосложненных случаях он обычно вполне адекватен. Он более доступен, но должен быть профильтрован с целью удалении микроорганизмов. Главным недостатком является быстрое его рассасывание: так, 2 мл пузырька рассасываются в течение 3 дней, тогда как хориоретииальное слияние, вызванное лазер- или криокоагуляцией, происходит примерно в течение 10 дней.
2.Расширяющиеся газы предпочтительны в осложненных случаях, требующих продолжительной внутриглазной тампонады. Продолжительность сохранения пузырька в глазу зависит от концентрации газа и введенного объема. Например:
а)серный гексафторид увеличивается в объеме в 2 раза и I мл пузырька сохраняются 10 дней.
б)перфторпропан увеличивается в объеме в 4 раза и 4 мл пузырька сохраняются до 28 дней.
3.Тяжелые жидкости (перфторкарбоны) имеют значительную силу тяжести, что обусловливает их сохранное положение при введении в витреальную полость. К основным показаниям относят:
- Стабилизацию задних отделов сетчатки во время рассечения эпиретинальных мембран в глазах с ПВР.
- Расправление гигантского ретинального разрыва.
- Сдвиг кзади дислоцированных фрагментов хрусталика или ИОЛ.
4.Силиконовое масло имеет малую силу тяжести и может плавать. Оно позволяет производить более контролируемые хирургические манипуляции и может быть использовано для продолжительной послеоперационной интраокулярной тампонады.

Показания к витрэктомии
Регматогенная отслойка сетчатки
1. Неосложнеиные ОС. Хотя склеральное вдавливание, как правило, эффективно, первичную витрэктомию используют чаще, поскольку она имеет следующие преимущества:
- Меньшее количество манипуляций, т.к. иногда не нужно осуществлять склеральное вдавливание.
- Крио- или лазеркоагуляцию можно делать после прилегания сетчатки, что снижает воздействие деструктивной энергии.
- Тампонада тем или иным агентом обеспечивает послеоперационное блокирование разрыва сетчатки изнутри.
2.Осложненные ОС, при которых разрывы сетчатки не могут быть закрыты обычным вдавливанием склеры из-за больших размеров, при локализации в заднем полюсе и в сочетании с ПВР.
Тракционная отслойка сетчатки
1. При пролиферотивной диабетической ретинопатии витрэктомия показана, если ОС захватывает макулу или представляет для нее угрозу; можно комбинировать с внутренней панретинальной лазеркоагуляцией. Комбинированная тракционно-регматогенная ОС должна быть немедленно оперирована даже если макула не вовлечена, т.к. возможно очень быстрое подтекание субретинальной жидкости с охватом макулы.
2. При проникающих травмах витрэктомия направлена на реабилитацию по зрению и уменьшению тракции, предрасполагающей к отслойке сетчатки.Витрэктомия

Техника выполнения витрэктомии

Пролиферативная витреоретинопатия
Целью операции является удаление трансвитреальной тракции витрэктомией, поверхностных тракции — путем рассечения мембран, что обусловит мобильность сетчатки и дальнейшее закрытие разрывов.
1.Подготовка к витрэктомии
а)иифузионную канюлю помещают в нижневисочное склеротомическое отверстие на расстоянии 3,5 мм от лимба;
б)производят 2 дополнительных склеротомических отверстия соответственно меридианам 10 и 2 часа, через которые вводят витреотом и волоконно-оптический наконечник;
в)удаляют заднюю гиалоидную мембрану и стекловидное тело в центре.
2.Рассечение мембран локальных складок сетчатки
сводится к следующему:
а)конец вертикально режущих ножниц вводят в мембрану между двумя соседними ретинальными складками, и мембрану натягивают в сторону «зубчатой» линии до отрыва от поверхности сетчатки;
б)Осуществляют внутренний обмен жидкость-воздух с последующей ретинопексией разрывов сетчатки;
в)основание стекловидного тела поддерживается широкой склеральной пломбой;
г)воздух, (ранее введенный в глаз, заменяют на расширяющий агент, такой как С3P8 или силиконовое масло.
3.Вспомогательная ретинотомия может потребоваться после рассечения мембран, если подвижность сетчатки считается недостаточной для прилегания.
4.Иссечение субретинальных мембран может потребоваться в определенных случаях.

Тракционная отслойка сетчатки
Целью операции витрэктомии является иссечение передне-задних и/или круговых витреоретинальиых тракций. Васкуляризация мембран не позволяет их просто удалять с поверхности сетчатки, как при ПВР, т.к. это приведет к кровоизлиянию и разрыву сетчатки. Фиброваскулярные мембраны при диабетических тракционных ОС могут быть удалены следующими способами.
1. Расслаивание — горизонтальное рассечение отдельных сосудов, соединяющих мембраны с поверхностью сетчатки. Это более предпочтительно по сравнению с сегментацией, т.к. позволяет полностью удалять фиброваскулярную ткань с ретинальиой поверхности (расслаивание единым блоком).
2. Сегментация — вертикальное рассечение эпиретинальнмх мембран на маленькие сегменты. Ее используют для удаления круговых витреоретинальных тракций, когда сложно или невозможно произвести расслаивание, например при очень подвижной комбинированной тракнионно-регматогенной отслойке сетчатки в сочетании с задними разрывами.

Послеоперационные осложнения при вирэктомии
1. Повышение внутриглозного давления может быть обусловлено следующими причинами.
• Избыточный объем вводимого газа.
• Ранняя глаукома, индуцированная скоплением силиконового масла в передней камере.
• Поздняя глаукома, индуцированная возможным блоком трабекулярного аппарата за счет силиконового масла в передней камере. Этого можно избежать, если вовремя удалить силиконовое масло либо через pars plana в факичных глазах, либо через лимб в глазах с афакией.
• Клетки-«тени» или стероидная глаукома
2.Катаракта может быть вызвана:
• Использованием газа. Обычно преходящая и контролируется использованием низких концентраций и малых объемов газа.
• Использованием силиконового масла. Развивается почти во всех случаях. При этом показано удаление силиконового масла в сочетании с экстракцией катаракты.
• Поздним уплотнением ядра, которое развивается иногда в течение 5-10 лет.
3. Рецидив отслойки сетчатки чаще всего возникает после рассасывания газа (через 3-6 нед после операции) или после удаления силиконового масла. Основными причинами являются:
• Рецидив старого разрыва в результате неадекватного хирургического рассечения в глазах с ПВР или повторная пролиферация эпиретинальных мембран, чаще всего встречается при пролиферативной диабетической ретинопатией.
• Новые или упущенные разрывы, особенно около склеротомических отверстий для витрэктомии pars plana.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: