Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Главная Операции Лазерное лечение глаукомы: Nd:YAG-лазерная иридотомия, Диодлазерная циклокоагуляция

Nd:YAG-лазерная иридотомия

Показания
• Первичная закрытоугольная глаукома: острый при¬ступ, интермиттирующее и хроническое течение.
• Острый приступ глаукомы на парном глазу.
• Узкий «частично закрытый»   угол.
• Вторичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком.
• Первичная открытоугольная глаукома с узким углом и комбинированным механизмом развития глаукомы.
Техника
1.Инсталлируют апроклонидин 1% или бримондии 0,2% для снижения ВГД.
2.Инсталлируют пилокарпин для достижение максимального миоза, хотя после перенесенного острого приступа глаукомы это, как правило, невыполнимо.
3.Проводят местную инсталляционную анестезию.
4.Применяют специальную контактную линзу типа линзы Abraham.
5.Выбирают участок радужки, предпочтительно в верхнем сегменте, чтобы эта зона была закрыта веком для предотвращения монокулярной диплопии. Иридотомия должна быть выполнена максимально периферийно, чтобы предотвратить повреждение хрусталика, хотя из-за наличия arcus senilis это не всегда возможно. Зона крипт для иридотомии удобна, но эта рекомендация не обязательна.
6.Световой пучок поворачивают так, чтобы он был не перпендикулярным, а направлен к периферии сетчатки для предотвращения случайного ожога макулы.
7.Лазерные коагуляты различаются в зависимости от вида лазера. Большинство лазеров имеют мощность 4-8 мДж. Для тонкой голубой радужки требуется мощность в 1-4 мДж при одной коагуляции, после 2-3 коагуляций достигается эффект «взрыва». Для толстых, «бархатных», коричневых радужек требуется более высокий уровень энергии или большее количество коагулятов, но при этом возникает больший риск внутриглазного повреждения.
Обычно эффективно общепринятое нанесение 3 ноагуяятов мощностью 3-6 мДж.
8.Лазерное воздействие проводят после точной фокусировки луча. Успешно выполненная процедура характеризуется выбросом пигмента. В среднем для достижения необходимого эффекта выполняют до 7 коагулятов, хотя на практике оно может быть уменьшено до 1-2.
9.После вмешательства инстиллируют апроклонидин 1% или бримонидин 0,2%.
10.Местное применение стероидов по схеме: каждые 10 мин в течение 30 мин, затем каждый час в день лечения и 4 раза в день в течение 1 нед.
Возможные технические проблемы
1. При неэффективном первом воздействии нанесение импульсов продолжают, отступив от этого участка, смещаясь латеральнее и увеличивая мощность. Возможность продолжения коагуляции в прежней зоне зависит от степени выброса пигмента и геморрагии, вызванных предыдущим импульсом. При толстой коричневой радужке неполная иридотомия характеризуется появлением облака рассеянного пигмента, которое затрудняет визуализацию и фокусировку в этой зоне. Дальнейшие манипуляции через пигментное облако часто увеличивают количество пигмента и геморрагии, не позволяя добиться желаемого результата. В этой ситуации после оседания пигмента импульсы наносят на тот же участок, увеличивая энергию воздействия, или воздействуют на соседнюю зону. При недостаточном эффекте возможна комбинация с аргоновым лазером.
2. Слишком маленькое иридотомическое отверстие. В этом случае иногда легче и целесообразнее сделать дополнительную иридотомию на другом участке, а не пробовать увеличить первое отверстие. Идеальный диаметр — 150-200 мкм.
Осложнения
1. Микрогеморрагии встречаются приблизительно в 50% случаев. Они обычно незначительны, и кровотечение останавливается через несколько секунд. Иногда для ускорения гемостаза достаточно незначительной компрессии контактной линзой на роговицу.
2. Ирит, возникающий при лазерном воздействии, обычно выражен умеренно. При более серьезном воспалении, связанном с гипервоздействием лазерной энергией и неадекватной стероидной терапией, могут формироваться задние синехии.
3. Ожог роговицы, если не иснользуют контактную линзу или глубина передней камеры мелкая.
4. Светобоязнь и диплопия, если иридотомическое отверстие расположено не под верхним веком.

Диодлазерная циклокоагуляция

В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия ВГД понижается, что приводит к уменьшению продукции водянистой влаги. Это органосохранное вмешательство применяют при терминальной глаукоме, сопровождающейся болевым синдромом и обычно связанной с органической синехиальной блокадой угла.
1.Техника
а)проводят перибульбарную или субтеноновую анестезию;
б)используют лазерные импульсы с экспозицией 1,5 сек и мощностью 1500-2000 мВт;
в)мощность регулируют до появления «хлопающего» звука и затем уменьшают ниже этого уровня:
г)наносят приблизительно 30 коагулятов в зоне 1,4 мм кзади от лимба на протяжении более 270 ;
д)назначают активную стероидную терапию в послеоперационном периоде: каждый час в день операции, затем 4 раза в день в течение 2 нед.
2.Осложнения. Наиболее частые: умеренная болезненность и признаки воспаления переднего отрезка. Более серьезные (редко): длительная гипотония, истончение склеры, дистрофия роговицы, отслойка сетчатки и цилпарного тела. Поскольку цель процедуры состоит в купировании болевого синдрома, возможные осложнения не сопоставимы с осложнениями после обычных фильтрующих вмешательств.
3.Результаты зависят от типа глаукомы. Иногда требуется повторение этой процедуры. Даже когда купирования боли удается достичь, это, чаще всего, не связано с компенсацией внутриглазного давления.
Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: