Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Главная Операции Лазерное лечение глаукомы: аргонлазерная трабекулопластика, диодлазерная трабекулопластика

Аргонлазерная трабекулопластика

Заключается в нанесении точечных лазерных коагулятов на трабекулярную зону, что увеличивает отток водянистой влаги и снижает ВГД.
Техника
1.Инсталлируют апроклонидин 1% или бримонидин 0,2% для предотвращения гипертензионного синдрома сразу после лазерного вмешательства.
2.Проводят местную инсталляционную анестезию.
3.Используют гониолинзу в положении зеркала на 12 часах для осмотра нижней части УПК.
4.Склеральная шпора и линия Schwalbe(часто пигментированная) является ориентиром для идентификации трабекулярной зоны при гониоскопии трехзеркальной линзой.
5.Лазерный луч направляют в зону перехода пигментированной и непигментированной областей трабекулы, соблюдая строгую фокусировку. Наличие размытого контура светового пятна свидетельствует о недостаточно перпендикулярной наводке датчика.
6.Наносят лазерные коагуляты размером 50 мкм со временем экспозиции 0,1 сек и мощностью 700 мВт.
7.Реакция считается идеальной, если появляется точечное побледнение или выделяется пузырек воздуха в момент воздействия. При появлении большого пузырька воздействие чрезмерно.
8.При недостаточной реакции мощность увеличивают на 200 мВт. При гиперпигментацим достаточно 400 мВт, при непигментированном УПК мощность может быть увеличена до 1200 мВт (в среднем 900 мВт).
9.Наносят 25 коагулятов через равные интервалы в зоне визуализации от одного края зеркала к другому.
10.Гониолинзу вращают по часовой стрелке на 90' и продолжают лазерное воздействие. Число коагулятов: от 25 до 50 по окружности 180. Важен постоянный визуальный контроль смежных секторов. Хороший навык позволяет выполнять лазерную терапию при непрерывном вращении гониолинзы, контролируя световой пучок через центральное зеркало.
Некоторые офтальмологи первоначально предпочитают коагуляцию на протяжении 180° и позднее, при отсутствии достаточного эффекта. — оставшихся 180°. Другие предлагают циркулярную коагуляцию с нанесением первично до 100 коагулятов.
11.После процедуры инстиллируют иопидин 1% или бримонидин 0,2%.
12.Применяют флюорометолон 4 раза в день в течение недели. Ранее выработанный гипотензивный режим не отменяют.
Наблюдение
Результат оценивают через 4-6 нед. Если внутриглазное давление достоверно снижается, гипотензивный режим сокращают, хотя полная отмена препаратов встречается редко. Главная цель лазерной трабекулопластики состоит в том, чтобы получить контролируемое внутриглазное давление и, по возможности, сократить режим инстилляций. Если ВГД остается высоким и лазерное вмешательство произведено только на 180' угол передней камеры, необходимо продолжить лечение на протяжении оставшихся 180 . Обычно повторная лазеркоагуляция по всей окружности УПК при отсутствии эффекта редко бывает успешной, тогда обсуждают вопрос о фильтрационной хирургии.
Осложнения
1. Гониосинехии могут появиться, если зона нанесения коагулятов смещена кзади или слишком высок уровень мощности. В большинстве случаев это не снижает эффективности лазрной терапии.
2. Микрогеморрагии возможны при повреждении сосудов корня радужки или цилиарного тела. При компрессии глазного яблока гониолиизой такое кровотечение легко останавливается.
3. Резкая офтальмогипертензия возможна при отсутствии предварительной профилактической инсталляции апроклонидина или бримонидина.
4. Умеренно выраженный передний увеит купируется самостоятельно и не влияет на исход вмешательства.
5. Отсутствие эффекта предполагает фильтрационное вмешательство, однако риск развития инкапсулированных фильтрационных подушек после ранее проведенной лазерной терапии в 3 раза выше
Результаты
1. При первичной открытоугольной глаукоме начальной стадии эффект достигается в 75-85% случаев. Среднее снижение внутриглазного давления — около 30%, и при исходно высоком офтальмотонусе эффект более выражен. В 50% случаев результат сохраняется до 5 лет и приблизительно в 33% — до 10 лет. Отсутствие эффекта от лазерной трабекулопластики становится ясным уже в течение первого года. Если внутриглазное давление нормализовано в этот период, вероятность нормализации ВГД через 5 лет составляет 65%, а через 10 лет — около 40%. Если лазерная трабекулопластика выполнена как первичный этап в лечении первичной открытоугольной глаукомы, в 50% случаев требуется дополнительное гипотензивное лечение в течение 2 лет. Последующая лазерная терапия эффективна в 30% случаев через 1 год и только в 15% — через 2 года после первого вмешательства. Эффект от лазеркоагуляции хуже у лиц моложе 50 лет, не различается у европейцев и лиц негроидной расы, но у последних он менее стойкий.
2.При нормотензивной глаукоме в 50-70% случаев возможен хороший результат, но абсолютное снижение ВГД значительно меньше, чем при первичной открытоугольной глаукоме.
3.При пигментной глаукоме аргонлазерная трабекулопластика также эффективна, однако ее результат хуже у пожилых пациентов.
4.При псевдоэксфолиативной глаукоме отмечена высокая эффективность сразу после вмешательства, но позже отмечено быстрое, по сравнению с первичной открытоугольной глаукомой, снижение результата с последующим повышением ВГД.
Лазерная трабекулопластика неэффективна в педиатрической практике и при большинстве видов вторичной глаукомы, за исключением пигментной и псевдоэксфолиативной глауком.

Диодлазерная трабекулопластика

Ее результаты аналогичны аргонлазерной трабекулопластике при меньшем разрушающем воздействии на гематоофтальмический барьер.
Главные различия между этими методами:
• Более высокая мощность лазерного воздействия (800-1200 мВт).
• Посткоагуляционный ожог менее выражен, в этой зоне отмечается пОбледнение, кавитационный пузырек не формируется.
• Размер светового пятна — 100 мкм, с помощью специальной контактной линзы его можно уменьшить до 70 мкм.
• Продолжительность импульса — 0,1-0,2 сек.
Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: