Современная офтальмология

ZRENUE.COM

loading...

Кератопластика (трансплантация, пересадка роговицы) — это операция, при которой нездоровую роговичную ткань пациента замещают здоровой донорской роговицей. Роговичный лоскут может быть: (а) полной толщины (сквозной), (б) частичной толщины (послойный или глубокий послойный).

Показания к сквозной кератопластике

1.    Оптическую кератопластику выполняют с целью улучшения зрения. Показания: псевдофакичная буллезная кератопатия, кератоконус, дистрофии, дегенерации, рубцовые поражения.
2.    Пластическая кератопластика может быть выполнена для восстановления или сохранения целостности роговицы в глазах с тяжелыми структурными изменениями (например, истончение стромы и десцеметоцеле).
3.    Терапевтическая кератопластика замещение инфицированной ткани роговицы при отсутствии эффекта от терапии.
4.    Косметическая кератопластика может выполняться в редких случаях для улучшения внешнего вида глаза.

Донорская ткань

Забор ткани производят не позже 24 ч с момента смерти. Роговицы младенцев обычно не используют ввиду их податливости и формирования в связи с этим высокого астигматизма. Роговицы доноров старше 70 лет также считают непригодными ввиду низкой плотности эндотелиальных клеток. Предоперационное обследование донорской ткани включает осмотр с помощью щелевой лампы и в идеале — зеркальную микроскопию. Роговицу нельзя использовать в следующих случаях:
•    Смерть по неизвестной причине.
•    Инфекционные заболевания ЦНС (болезнь Сreutzfeldt-Jakob, системный склерозирующий панэнцефалит, прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
•    Некоторые системные инфекции (СПИД, вирусный гепатит, сифилис, септицемия).
•    Лейкемия и диссеминированная лимфома.
•    Заболевания глаз (злокачественные новообразования, воспаления в активной стадии, перенесенные операции).

Прогностические факторы

Следующие факторы могут ухудшить прогноз при кератопластике, и на них следует обратить внимание перед операцией:
•    Аномалии век (блефарит, трихиаз, эктропия, энтропия). Их следует исправлять до операции.
•    Дисфункции слезной пленки.
•    Рецидивирующие или прогрессирующие формы воспалений конъюнктивы (атрофическим конъюнктивит, глазной рубцовый пемфигоид).
•    Выраженная васкуляризация стромы, отсутствие чувствительности роговицы, выраженное истончение предполагаемого ложа и активный воспалительный процесс роговицы.
•    Передние синехии.
•    Некомпенсированная глаукома.
•    Увеит.
В целом наиболее благоприятные случаи — это ограниченные рубцы, кератоконус и дистрофии.

Техника операции

кератопластика техника операции1.    Размер трансплантата определяют перед операцией в свете щелевой лампы и в ходе операции прикладыванием трепанов различного диаметра. Лоскуты диаметром 8,5 мм или более предрасполагают к формированию синехии, васкуляризации и гинертензии глаза в послеоперационном периоде. Идеальный размер — 7,5 мм; лоскуты меньшего диаметра могут привести к развитию высокого астигматизма.
2.    Трепанацию донорской роговицы производят из предварительно подготовленного корнеосклерального лоскута, помещенного эндотелием кверху в вогнутый тефлоновый блок. Возможен также забор трансплантата непосредственно из целого донорского глаза после введения воздуха или вискоэластика в переднюю камеру. Размер трансплантата обычно на 0,25 мм больше зоны трепанации на глазу пациента, чтобы обеспечить герметичность, минимизировать послеоперационное уплощение роговицы и вероятность развития глаукомы.
3.    Удаление пораженной ткани выполняют осторожно, чтобы не повредить трепаном радужку и хрусталик:
а)    хрусталик защищают путем создания перед операцией пилокарпинового миоза, а также введения вискоэластика в ходе операции;
б)    разрез роговицы реципиента можно выполнять ручным, автоматическим иди вакуумным трепаном. Последний плотно прилегает к поверхности роговицы и уменьшает скольжение. Избежать быстрой декомпрессии глаза и связанного с ней риска выпадения оболочек глаза и экспульсивной геморрагии можно путем неполной трепанации с последующим вскрытием передней камеры алмазным ножом;
в)    разрез завершают ножом или ножницами.
4.    Фиксация донорской ткани монофиламентным нейлоном 10/0. Роговицу прошивают почти на всю толщину так, чтобы сопоставить десцеметову мембрану и предотвратить зияние глубоких краев раны:
а)    сначала накладывают 4 узловых шва;
б)    затем дополняют узловыми швами, круговым непрерывным швом или комбинацией обоих.
5.    Замещение вискоэластика сбалансированным солевым раствором (физиологическим раствором).

Послеоперационное ведение

1.    Местно
а)    стероиды применяют для уменьшения риска иммунной реакции отторжения трансплантата. Сначала назначают 4 раза в день на несколько недель, затем дозу снижают, учитывая состояние глаза. Обычно стероиды назначают в малых дозах, например 1 раз в день, и продолжают закапывать в течение года и более;
б)    мидриатики назначают 2 раза в день в течение 2 нед или дольше, если есть признаки увеита.
2.    Внутрь ацикловир при наличии в анамнезе герпесвирусного кератита для профилактики его рецидива.
3.    Швы удаляют после приживления трансплантата обычно через 9-12 мес, но у пациентов старческого возраста этот срок может быть значительно дольше.
4.    Жесткие контактные линзы могут потребоваться для повышения остроты зрения у больных с астигматизмом, но только после удаления всех швов.

Послеоперационные осложнения

1.    Ранние — задержка эпителизации, раздражение выступающими швами, что может привести к капиллярной гипертрофии, наружная фильтрация, мелкая передняя камера, выпадение радужки, увеит, повышение ВГД и инфекция.
2.    Поздние — астигматизм, вовлечение трансплантата в первичный патологический процесс, расхождение краев раны, формирование ретрокорнеалыюй мембраны, глаукома, кистовидный отек макулы.

Несостоятельность трансплантата

кератопластика1. Ранняя несостоятельность характеризуется помутнением лоскута с первого дня после операции. Она обусловлена эндотелиальной дисфункцией вследствие дефектного эндотелия донора или операционной травмы.
2. Поздняя несостоятельность обусловлена иммунной реакцией отторжения, которая возникает в 50% случаев в течение первых 6 мес после операции, и абсолютное большинство — в течение 1 года. Отторжение может затрагивать и эпителий, и эндотелий:
а)    эпителиальное отторжение характеризуется линейными помутнениями эпителия, относительно бессимптомными и имеющими незначительные отдаленные последствия. Далее появляются множественные мелкие субэпителиальные инфильтраты, напоминающие картину аденовирусного кератита (пятна Кrаuchmer), которые могут сопровождаться умеренным иритом. Интенсивное местное применение стероидов обычно купирует этот процесс;
б)    эндотелиальное отторжение более серьезно, поскольку поврежденные иммунным процессом клетки эндотелия не могут регенерировать. В результате может возникнуть постоянный отек роговицы. Вначале эндотелиальное отторжение характеризуется иритом и воспалением в зоне контакта трансплантата и роговицы. Далее появляются линеиные отложения преципитатов на эндотелии (линии Кhodadoust) и отек роговицы. Лечение включает интенсивные инстилляции и парабульбарные инъекции стероидов. Может потребоваться системное применение иммуносупрессоров.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: