Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Жалобы
Боль, нечеткость зрения, травма в анамнезе.

Основные объективные симптомы
Кровь в передней камере:
• Гифема: горизонтальный уровень крови и/или сгусток.
• Микрогифема: только зависание эритроцитов.

ГифемаГифема

Обследование
1. Анамнез: характер травмы и точное время, когда она произошла. В случае потери зрения установите время, когда она наступила.
2. Проведите полное обследование глаза, исключить возможность разрыва глазного яблока. Оцените количественно (в процентах или миллиметрах) или зарисуйте степень наслоения эритроцитов и наличие любого сгустка; измерьте ВГД и по возможности проведите осмотр сетчатки при расширенном зрачке. Не проводите гониоскопию и не нажимайте на глаз.
3. Обзор прилегающих участков с целью выявления других травматических повреждений (например, перелома орбиты).
4. Пациентов черной расы следует обследовать с целью выявления возможной серповидно-клеточной анемии, при госпитализации провести электрофорез гемоглобина (выявление патологического S-гемоглобина).
5. Проведите двухмерное ультразвуковое обследование, если через затрудненный обзор невозможно исключить отслоение сетчатки.
6. При необходимости - КТ (аксиальная и корональная проекции) орбиты и главного мозга.

Лечение
А. Гифема и микрогифема (последняя - у недисциплинированных пациентов).
1. Госпитализация больного; постельный режим с приподнятым на 30° головным концом кровати. Разрешить вставать только при необходимости (в туалет).
2. Экран на больной глаз в течение всего времени лечения (не накладывайте повязки, кроме случаев патологии роговицы, поскольку она препятствует обнаружению потери зрения в случае повторного кровотечения).
3. Атропин 1% в каплях 3-4 раза в день.
4. Аминокапроновая кислота 50 мг/кг peros каждые 4 ч (максимум ЗО г/день), в форме жидкости (предупредить больного о возможности постуральной гипотензии, особенно в течение первых 24 часов).
5. Не назначайте медикаменты, в состав которых входит аспирин.
6. Слабые анальгетики (ацетаминофен с кодеином или без него).
7. Противорвотные (прохлорперазин (компазин) 10 мг внутримышечно каждые 8 ??ч. Или 25 мг per rectum каждые 12 часов. Детям до 12 лет назначают триметобензамид в свечах по 100 мг каждые 6 ч).
8. При повышении ВГД (> 24 мм рт.30 мм рт. ст. у остальных пациентов) примените местно бета-блокаторы (например, левобунолол 0,5 ВГД все еще удерживается на высоком уровне, добавьте ацетазоламид по 500 мг per os каждые 12 ч. Больному с серповидно-клеточной анемией назначьте метазоламид (нептезан) по 50 мг каждые 8 ??ч. Для еще большего снижения ВГД добавьте маннитол один раз в сутки (1-2 г/кг внутривенно в течение 45 мин.).
Примечание. Иногда наблюдают транзиторное повышение ВГД сразу после травмы (как результат перегрузки трабекулярной системы). ВГД может спонтанно снизиться через несколько часов при соблюдении постельного режима с немного поднятой головой.
9. Для предотвращения тяжелых фибринозных реакций передней камеры и при фотофобии назначьте местно стероиды (преднизолона ацетат 1% 4-8 раз в день).

Б. Микрогифема у дисциплинированных пациентов
1. Ежедневные обследования больного в амбулаторных условиях в течение четырех дней.
2. Соблюдение постельного режима с приподнятым головным концом кровати. Избегать энергичных движений.
3. Не принимать медикаменты, содержащие аспирин.
4. Слабые анальгетики (ацетаминофен).
5. Атропин 1% в каплях 3-4 раза в день.
6. Экран на больной глаз (не накладывать давящую повязку).
7. Предупреждение о необходимости немедленного обращения к врачу в случае усиления боли или снижения остроты зрения.
Примечание. Больных с микрогифемой на фоне серповидно-клеточной анемии и ВГД> 24 мм рт. ст. следует госпитализировать для ввода аминокапропоновой кислоты и коррекции ВГД, как описано выше.

Дальнейшее ведение больного
А. Гифема и микрогифема (последняя - у недисциплинированных пациентов).
• Дважды в день проверка остроты зрения, измерение ВГД, обследования с помощью щелевой лампы. Обращать внимание на возможное повторное кровотечение, повышение ВГД, пятна крови на роговице и другую внутриглазную патологию, когда рассасывается кровоизлияние (например, иридодиализ).
• При повышении ВГД (> 24 мм рт. ст. у больных с серповидно-клеточной анемией и > 30 мм рт.ст. у остальных пациентов) лечить, как описано выше.
• При отсутствии повторного кровотечения дозу аминокапроновой кислоты можно уменьшить вдвое на третий день после травмы (или повторного кровотечения) и прекратить на четвертый день. Наблюдайте больного еще один день, прежде чем выписать.
• При повторном кровотечении продолжайте лечение дополнительно в течение еще ??четырех дней, контролируя возможное повышение ВГД и появление пятен крови на роговице. Проверьте состояние коагуляции и дозу аминокапроновой кислоты (больные редко имеют повторное кровотечение при правильно подобранной дозе препарата).
• Хирургическая эвакуация гифемы показана при значительном снижении зрения, пропитывании стромы роговицы кровью, полном заполнении передней камеры кровью, персистировании тромба дольше 7 дней, невозможности снижения ВГД, несмотря на максимальное медикаментозное лечение.
Если осложнения не наблюдаются, пациента можно выписать на пятый день после травмы.

Рекомендации по дальнейшему лечению после выписки.
1. Закапывать 1% раствор атропина 1-4 раза в день (доза зависит от реакции передней камеры).
2. Стероиды местно (преднизолона ацетат 1%) 3-4 раза в день, если общий компонент вызывает дискомфорт.
3. При необходимости - противоглаукомные препараты для коррекции ВГД.
4. Очки или защитный экран в течение дня и защитный экран на ночь в течение первых двух недель после травмы, после чего пациенту рекомендуется при риске травмы глаза надевать защитные очки с поликарбонатными линзами.
5. Пациенту следует воздерживаться от тяжелой физической нагрузки в течение первых двух недель с момента травмы, затем нагрузку увеличивать постепенно. Возвращение к полной физической нагрузки не ранее, чем через четыре недели после травмы.

Амбулаторное наблюдение за пациентом (после выписки).
1. Первый осмотр через 2-3 дня.
2. Через 3-4 недели провести гониоскопию и обследования глазного дна при расширенном зрачке и депрессии склеры (кликнув возможно, депрессию склеры и гониоскопию до сих пор не проводить).
3. Ежегодный (вследствие риска возникновения посттравматической глаукомы).
При возникновении любых осложнений обследование необходимо проводить чаще.

Б. Микрогифема у дисциплинированных пациентов.
• Определение остроты зрения, ВГД, осмотр переднего сегмента глаза ежедневно в течение первых четырех дней после травмы, затем - через неделю. Через две недели проведите гониоскопию и обследование глазного дна при расширенном зрачке и депрессии склеры. 
• При повторном кровотечении или выраженном повышении ВГД пациента следует госпитализировать и назначить лечение, как описано выше. 

Примечания.
1. Причиной спонтанной гифемы может быть нарушение свертывания крови, рубеоз радужки и другие аномалии ее сосудов. Следует провести гониоскопию и тщательный осмотр радужки с помощью щелевой лампы, сделать развернутый анализ крови и коагулограмму (количество тромбоцитов, протромбиновое и частичное тромбопластиновое время, время кровотечения). Целесообразна ангиография радужки с флюоресцеином.
2. При спонтанной гифеме в детском возрасте следует заподозрить ювенильной ксантогранульому, избиение ребенка, лейкемию, ретинобластому.
3. Послеоперационная гифема преимущественно рассасывается самостоятельно и нуждается только в наблюдении. Обязательным является контроль ВГД.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: