Современная офтальмология

ZRENUE.COM

1) Синоптофор (рис. 34). Вот уже более полувека лидирующим среди всех ортоптических приборов является синоптофор. Он предназначен для диагностики и лечения косоглазия. С помощью его можно определить объективный и субъективный угол косоглазия, характер зрения, состояние корреспонденции сетчаток, наличие функциональной скотомы, величину фузионных резервов.

Синоптофор

Рис.34 Синоптофор

Лечебные ортоптические упражнения на этом приборе позволяют подавить функциональную скотому, выработать одновременное зрение, бифовеальное слияние, развить фузионные резервы, улучшить подвижность глаз.

Лечение на синоптофоре следует начинать с подавления функциональной скотомы. Без устранения ее невозможно достигнуть формирования одновременного и затем - бинокулярного зрения. Лечение проводится в корригирующих очках.

В кассеты синоптофора помещаем неидентичные объекты (на совмещение, рис. 35), например цыпленок и яйцо, в положении объективного угла косоглазия, когда при выключении глаза нажатием кнопки прекращаются установочные движения глаз.

На лучший глаз ставим меньший объект (цыпленок) и даем минимальное освещение. На худший глаз ставим больший объект (яйцо), даем максимальное освещение и включаем автоматическое мигание. Побуждаем пациента, чтобы он увидел одновременно и цыпленка и яйцо. Постепенно уменьшаем частоту миганий (с 8 до 2 в 1 сек) и освещенность худшего глаза, добиваемся одновременного восприятия объектов обоими глазами.

Объекты на совмещение

Рис. 35.0бъекты на совмещение, стереоскопическое восприятие, контроль

Для закрепления одновременного восприятия включаем попеременные, а затем совместные световые мигания на оба глаза, что вызывает раздражения центральных ямок сетчатки и соответствующих им ретинокортикальных элементов и побуждает их к совместной деятельности. Завершаем упражнения включением одновременных колебаний. При этом больной должен сохранять одновременное восприятие объектов.

С применением других объектов на совмещение упражнения многократно повторяются. Так вырабатывается одновременное зрение.
Если исследование на цветотесте подтверждает наличие у больного одновременного зрения и в очках отмечается ортотропия (симметричное положение глаз), то можно приступать к следующему этапу лечения - формированию бинокулярного зрения.

Для этого нужно добиться бифовеального слияния в нулевом положении оптических головок синоптофора и максимального развития фузионных резервов.

Для выработки бинокулярного зрения применяются объекты на слияние с подобными контурами и различными деталями (рис. 36).

Объекты на слияние

Рис.36. Объекты на слияние.

Т.П.Кащенко (1965) рекомендует проводить ортоптические упражнения в такой последовательности: их следует начинать с более крупных, горизонтально расположенных объектов и при меньшей яркости фона, а затем применять вертикально расположенные объекты меньшего размера при большей яркости фона.

Ставим объекты в кассеты под объективным углом косоглазия, когда включение одного и второго глаза не вызывает установочных движений глаз. Шкалу межзрачкового расстояния устанавливаем на деление, соответствующее межзрачковому расстоянию пациента. Включаем автоматическое мигание или колебание и добиваемся слияния изображений объектов одного и второго глаза.

Продолжая такое воздействие на оба глаза, стремимся постепенно перевести оптические головки в нулевое положение и также получить слияние объектов обоих глаз.

После этого приступаем к выработке фузионных резервов: при сходящемся косоглазии отрицательных (путем разведения оптических головок кнаружи), при расходящемся косоглазии - положительных (путем сведения оптических головок кнутри). Нормальными величинами фузионных резервов считаются: положительные - 35-40 пр. дптр. (18-20°), отрицательные - 6-8 пр. дптр. (3-4°), вертикальные - 4 пр. дптр. (2°).

При проведении упражнений больному предлагают раздваивать и сливать изображения и стремиться удержать их слитыми.

Указанные величины фузионных резервов не являются предельными и у многих лиц могут быть получены большие. Нужно иметь в виду, что недостаточные фузионные резервы могут явиться причиной рецидива сходящегося косоглазия или появления расходящегося, если своевременно не ослаблена коррекция.
С применением различных объектов уменьшающейся величины упражнения многократно повторяются.

Тренировки на синоптофоре проводятся по 15 -20 минут ежедневно или через день. На курс лечения рекомендуется 20 - 30 сеансов.

2) Хейроскоп (рис.37) — прибор для восстановления бинокулярного слияния и улучшения остроты зрения косящего глаза при амблиопии легкой степени.

Хейроскоп

Рис. 37. Хейроскоп.

Он состоит из оптической системы, зеркала, приспособления для установки рисунка напротив зеркала, основания, на котором помещается рисовальная бумага, закрепляемая специальной зажимной пластинкой.

В оптическую систему прибора введены положительные линзы (+) 7,0, (+) 8.0 Д (для исключения напряжения аккомодации). Прибор содержит комплект рисунков.

Напротив зеркала помещается рисунок. На основание прибора кладется и закрепляется лист белой бумаги. Оптические линзы устанавливаются по межзрачковому расстоянию пациента.

Больной в корригирующих очках смотрит через оптическую систему. Лучшим глазом он видит в зеркале изображение рисунка, которое проецируется на основание прибора и воспринимается худшим (косящим) глазом как действительное. Контуры его больной обводит карандашом. Это побуждает глаза к совместной деятельности.
В приборе предусмотрена возможность предъявления объекта (рисунка) как правому, так и левому глазу.

Аналогичным хейроскопу является прибор бивизиотренер. Устройство и принцип работы такие же. В оптическую систему бивизиотренера при необходимости могут быть введены призмы. Набор от 2 до 8 призменных диоптрий прилагается к прибору.

3) Складной стереоскоп с зеркалом - прибор старого поколения, но может быть применен для ортоптического лечения и в настоящее время. С его помощью можно проводить упражнения в формировании одновременного и бинокулярного зрения, а также развитие фузионных резервов.

Стереоскоп с зеркалом состоит из двух плоскостей, соединенных между собой, и разделительной перегородки. На обеих плоскостях нанесены сантиметровые деления. На разделительной перегородке укреплено зеркало, закрывающееся чехлом. На ребре перегородки находятся два штифта. Перегородка удерживается в нужном положении шнуром, кольцо которого одевается на один из штифтов. Прибор окрашен в черный цвет.
К прибору прилагаются:
1) черная палочка с белым объектом на конце;
2) рисунок лица девочки с открытым ртом и цветка с темным центром;
3) красные и желтые квадраты различных размеров;
4) изображение подковы желтого цвета на черном фоне (различного размера);
5) пюпитр.

Стереоскопом можно пользоваться в двух позициях (положениях).
При первой позиции рис. 38 плоскости стереоскопа находятся в горизонтальном положении, разделительная плоскость стоит вертикально под углом 90°, зеркало закрыто. В этой позиции устраняется функциональная скотома и вырабатывается одновременное зрение.

Для этого по обе стороны разделительной перегородки на равном расстоянии от нее ставятся объекты - цветные квадраты, поначалу самые крупные. На косящий глаз рекомендуется ставить квадраты желтого цвета, как более раздражающие; на фиксирующий глаз - красные. Больной упирается лбом в перегородку, периодически закрывая лучший глаз, стремится увидеть одновременно оба квадрата. Через некоторое время это удается - и красный и желтый квадрат воспринимаются одновременно, функциональная скотома подавлена, устранена.

Стереоскоп в 1-й позиции

Рис. 38. Стереоскоп в 1-й позиции.

Постепенно сложность упражнений увеличивается. Вначале уменьшается размер объектов на фиксирующем глазу, затем и на косящем. Упражнения завершаются одновременным восприятием желтого и красного квадратов самого маленького размера (1 см). Это соответствует достижению одновременного макулярного зрения. Дальнейшее усложнение достигается введением в упражнение черных квадратов с изображением фигуры желтого цвета в форме подковы.

Во 2-й позиции (рис. 39) плоскости стереоскопа стоят под углом 135 градусов друг к другу. Угол между перегородкой и каждой плоскостью составляет 67,5 градуса. Зеркало на перегородке открыто. Стереоскоп устанавливается на пюпитр. На горизонтальную плоскость стереоскопа в 15 см от перегородки устанавливается объект фиксации - девочка с открытым ртом или цветок с темным центром. Больной упирается лбом в перегородку. Косящий глаз его смотрит в центр объекта (открытый рот девочки), фиксирующий - в зеркало. Черной палочкой с белым объектом на конце больной ведет по плоскости напротив зеркала. Это движение отражается в зеркале и воспринимается фиксирующим глазом.

Стереоскоп во 2-й позиции

Рис. 39. Стереоскоп во 2-й позиции.

Объекты для стереоскопа с зеркалом (для 2-ой позиции)

Рис. 40 Объекты для стереоскопа с зеркалом (для 2-ой позиции).

Задача больного - совместить белый движущийся объект с центром видимой косящим глазом картинки, то есть попасть палочкой в рот девочки или центр цветка. Достижение этого означает, что высшие отделы зрительного анализатора способны к бифовеальному слиянию. При многократном повторении упражнения идет формирование бинокулярного зрения.
Направление движения палочки с белым объектом при сходящемся косоглазии должно быть с периферии плоскости кнутри, при расходящемся - изнутри кнаружи.

При этом больной должен отметить, на каком делении находился белый объект палочки при слиянии изображений, и перемещать его при сходящемся косоглазии кнутри, при расходящемся - кнаружи вначале на 1 деление и в этом положении добиться слияния белого объекта со ртом девочки, затем еще на 1, 2 и т.д. делений, пока не будет удерживаться слияние. При сходящемся косоглазии слияние удается на делениях 11,10, 9; при расходящемся - на 20, 21, 22 и т.д.

Достоинством стереоскопа с зеркалом является то, что он может быть применен в домашних условиях.
В своей практике мы чаще применяем его при расходящемся косоглазии. При сходящемся косоглазии мы опасаемся, что упражнения во 2-й позиции могут вызвать нежелательное напряжение аккомодации - конвергенции и назначаем эти упражнения тем больным, которые пользуются бифокальными очками, очками для легкой или альтернирующей пенализации с более сильной плюсовой коррекцией для близи, ослабляющей или исключающей аккомодацию - конвергенцию.

4) Разделитель полей зрения (рис. 41) состоит из фигурной планки размером 30x7 см, разделяющей поле зрения одного и второго глаза, и поперечной рамки размером 10x7 см для объектов. Рамка имеет два круглых отверстия и лазы для вставления парных рисунков и изменения расстояния между ними от 40 до 60 мм.

Разделитель полей зрения

Рис. 41 Разделитель полей зрения

Разделитель полей зрения применяется для выработки одновременного зрения и для формирования бинокулярного.

В первом случае больной должен стремиться к достижению одновременного восприятия двух объектов, расположенных по обе стороны разделительной плоскости, во втором — к слиянию их в единое изображение.
В приборе имеется набор парных картинок. Некоторые пары имеют различные контуры и предназначены для совмещения (рыбка и аквариум, птичка и клетка, часы и стрелки и др.). Часть парных картинок имеют общие контуры и различные детали, эти картинки требуют слияния (поросенок, ослик, лопата с деталями и др.).

Упражнения нужно начинать без картинок. Объектами в этих случаях будут два круглые отверстия в планке для объектов. Больной берет ручку прибора и концом разделительной плоскости упирается в переносицу.
При сходящемся косоглазии голову и прибор следует слегка приподнять и стараться смотреть поверх прибора вдаль и немного вверх (на небо, в бесконечность). В этом положении взгляда нужно добиться, чтобы и правый и левый глаз видели круглые отверстия, затем с помощью «умственного усилия» соединить их в одно и в слитом положении удерживать их по возможности дольше.

После этого вставляем в пазы парные картинки с учетом того, что на худший глаз нужно ставить большую по размерам картинку (например аквариум), а на лучший глаз - меньшую (рыбку) и предлагаем больному проводить упражнения так же, как он делал с отверстиями, то - есть вначале увидеть две картинки, а затем совместить их в одну и стараться удерживать слитой подольше. Слияние картинок и их раздельное видение нужно повторять несколько раз. В таком положении (при взгляде на небо, в бесконечность) нужно добиться слияния всех парных картинок.

Известно, что при сходящемся косоглазии бинокулярное зрение для дали формируется раньше, а для близи - значительно позже. С учетом этого, расстояние, на которое устанавливается взгляд во время дальнейших упражнений, постепенно уменьшается. Больной смотрит на какой-нибудь объект (настенные часы, картина, цветок или др.), расположенные на расстоянии 5м, 4м, Зм, 2м, 1м и в таком положении тренируется в слиянии парных картинок, то есть идет формирование бинокулярного зрения на различных расстояниях.

При расходящемся косоглазии, наоборот, формирование бинокулярного зрения вблизи происходит раньше, чем на далеком расстоянии. Поэтому упражнения нужно начинать с расстояния 30 см, когда больной смотрит прямо на отверстия или картинки в пазах прибора и в этом положении добивается одновременного, а затем слитого восприятия. Если это удается, то расстояние, на котором фиксируется взгляд и происходит тренировка в слиянии парных картинок, постепенно увеличивается до 1 - 5 м.

Продолжительность упражнений от 10 до 20 мин в зависимости от возраста и усидчивости ребенка. Тренировки следует проводить ежедневно в течение 1,5-2 месяцев в домашних условиях. Родители должны быть хорошо проинструктированы и обеспечить контроль за правильным выполнением упражнений. Врачебный контроль осуществляется каждые 15 дней. В зависимости от достигнутых результатов врач дает указания по изменению дистанции, на которой будет проводиться тренировка.

Конструкция прибора позволяет в небольшой степени развивать фузионные резервы путем сдвигания объектов при сходящемся косоглазии и раздвигания их при расходящемся. Делается это на заключительном этапе упражнений.

5) Комплект для восстановления бинокулярного зрения «Радуга» (рис. 26) предназначен для проведения тренировочных упражнений при восстановлении бинокулярного зрения и для повышения остроты зрения амблиопичного глаза.
Комплект содержит альбом красно-синих рисунков и красно-синие очки. Действие прибора основано на частичном разделении полей зрения правого и левого глаза. В ходе тренировки пациент должен добиваться совмещения полей зрения.

Лучше видящим глазом больной смотрит через синий фильтр и видит все изображение рисунка. Амблиопичным глазом он смотрит через красный фильтр и видит только синюю часть рисунка и в процессе упражнения дорисовывает и раскрашивает недостающие фрагменты рисунка.
Эта современная методика применяется при восстановлении бинокулярного зрения у детей всех возрастных групп.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: