Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Часть I. Не потерял ли показатель Dk/t своего значения?

Ключевые слова: гидрогелевые контактные линзы, дневной режим, непрерывный режим, оксигенация, парциальное давление, показатель пропускания кислорода, поток кислорода, силикон-гидрогелевые контактные линзы, эквивалентный процент кислорода.

Хотя силикон-гидрогелевые контактные линзы (КЛ) не оправдали возлагавшихся на них ожиданий - не решили проблему инфекционного кератита при непрерывном ношении контактных линз, они, безусловно, лучше гидрогелевых обеспечивают нормальное течение метаболических процессов в роговице. Это преимущество силикон-гидрогелевых линз не вызывает споров, однако остается неясной ситуация с их показателем пропускания кислорода (Dk/t). Удалось ли достичь оптимального физиологического результата? (Для простоты понимания при упоминании Dk/t в тексте мы решили опускать единицу измерения 10 -9 (см/с) X МЛ О2/ мл • мм рт. ст.). Теоретические выкладки, подтвержденные эмпирическими данными об эквивалентном проценте кислорода (в англ. литературе - equivalent oxygen percentage, ЕОР. - Примеч. пер.), позволяют заявить лишь о незначительной разнице между различными силикон-гидрогелевыми линзами. Однако некоторые авторы продолжают настаивать на том, что при повышении Dk/t у силикон-гидрогелевых контактных линз нужно ожидать дальнейшего увеличения потока кислорода, поступающего к роговице.

Теоретические выкладки и результаты лабораторных исследований дают важную информацию для размышления, однако решающий вывод об этих различиях может быть сделан лишь на основе оценки клинических характеристик. В настоящем сообщении, представляющем собой первую из двух частей статьи, мы обратимся к клиническим перспективам, связанным с предположением, что увеличение Dk/t начиная с самых низких значений, которые есть у силикон-гидрогелевых КЛ, даст лишь незначительное преимущество. Во второй части статьи мы поговорим о важных свойствах силикон-гидрогелевых КЛ, не связанных с показателем пропускания кислорода, которые необходимо учитывать в первую очередь, выбирая между разными брендами линз.

Закон убывающей отдачи

Закон убывающей отдачи необходимо применять при изучении взаимосвязи между Dk/t и поступающим к роговице кислородом. Представим, что контактная линза с Dk/t = 100 обеспечивает парциальное давление кислорода 100 мм рт. ст. на передней поверхности роговицы (по самым консервативным оценкам; взято из доступных источников). В нормальных условиях и при открытых глазах удвоение Dk/t (до 200) не приведет к увеличению парциального давления до 200 мм рт. ст. Это невозможно в принципе: парциальное атмосферное давление на уровне моря составляет около 159 мм рn. ст. (в стандартных условиях), и давление кислорода на роговицу не способно превысить это значение. Мы можем продолжать удваивать Dk/t, но давление кислорода не будет больше атмосферного. Данные исследования Бонанно (Bonanno) и соавторов, приведенные на рис. 1. показывают, что давлeние кислорода у передней поверхности роговицы значительно увеличивается только до уровня Dk/t=85.Рисунок 1 Рисунок 2

На рис. 2 продемонстрировано, что, по мере того как больше усложняются теоретические расчеты зависимости оксигенации роговицы от Dk/t в том, что касается эквивалентного процента кислорода, потока и потребления кислорода, продолжающееся увеличение Dk/t дает лишь незначительное преимущество (см. вставку). Здесь действует закон убывающей отдачи. Остается вопрос начиная с какого уровня увеличение Dk/t уже не дает реального клинического преимущества? Исследования потребления кислорода и представленные ниже клинические данные позволяют предположить, что этот уровень находится ниже минимального Dk/t любых силикон-гидрогелевых контактных линз.
Рисунок 3

При анализе взаимодействия кислорода с тканями роговицы нужно рассмотреть сразу несколько параметров контактных линз , приведенных в таблице. Нужно помнить, что указанное для большинства линз значение Dk/t справедливо только для центральной зоны линзы. Линза, у которой данный показатель равен 20, на периферии может иметь Dk/t = 10 или меньше. Значения Dk/t в центральной и периферической зонах (см. таблицу) взяты из разных источников информации, где указаны сведения о показателе пропускания кислорода и толщине линз, включая заявления производителей, исследования Брюса (Bruce), Эфрона (Efron) с группой соавторов и наши собственные неопубликованные оценки. Максимальный Dk/t в таблице может не совпадать с заявлениями производителей, которые обычно указывают среднее значение для линзы с оптической силой -3,00 дптр.
Согласно принятой клинической интерпретации Dk/t изменяется из-за различной толщины линз с разной оптической силой, но на самом деле производители научились ограничивать максимальную толщину линз на уровне примерно 0,30 мм при условии довольно широкого оптического диапазона, поэтому такой эмпирический подход применим для оценки самого низкого значения Dk/t и для линз с высокой оптической силой. У специальных линз, например торических, максимальная толщина примерно такая же, поэтому в целом выводы, сделанные в данной статье для сферических линз, справедливы и для специальных линз . Приведенные ниже значения Dk/t относятся к показателю пропускания кислорода в центре линзы, если иное специально не оговорено. В категории силикон-гидрогелевых линз минимальный показатель Dk/t имеют линзы Acuvue Advance и Pure Vision, рекомендованные для дневного и непрерывного ношения соответственно, поэтому ниже мы рассмотрим именно эти линзы.

Известные осложнения, связанные с недостатком кислорода

На самом деле все гидрогелевые контактные линзы вызывают гипоксию роговицы. Кратковременное пребывание гидрогелевой линзы в прикрытом веком глазу приводит к отеку роговицы, гиперемии лимба и образованию пузырьков в эндотелии. При непрерывном ношении гидрогелевых контактных линз возникают микроцисты и вакуоли, отмечается васкуляризация роговицы, истончение стромы, эндотелиальный полимегатизм и увеличение степени миопии.
При открытых глазах гидрогелевые контактные линзы не вызывают таких последствий, как при закрытых, но имеющиеся данные позволяют предположить, что при наличии гидрогелевых линз на каком-то участке роговицы практически всегда имеется гипоксия той или иной степени. Гиперемия лимба - самый заметный признак, который обнаруживается у большинства пользователей гидрогелевых линз. Как оказалось, длительное ношение гидрогелевых линз в дневном режиме вызывает еще и полимегатизм эндотелия, правда, не ясно, одинаковой ли была длительность ношения гидрогелевых контактных линз с разными показателями пропускания кислорода (от 0 до 30); в проведенных на настоящий момент исследованиях все типы силикон-гидрогелевых линз изучались только группой. Линзы с низким Dk/t (меньше 20), как известно, вызывают некоторый отек роговицы даже при открытых глазах, а линзы с самым низким Dk/t (с Dk/t в периферической зоне меньше 10) приводят к васкулярнзации. Поэтому можно сделать вывод, что гидрогелевые линзы с наибольшим Dk/t (около 20) оказывают на роговицу минимальное воздействие; правда, они тоже вызывают гиперемию лимба. Так как большинство пользователей КЛ во всем мире носят тонкие гидрогелевые линзы со средним содержанием влаги и Dk/t в центральной зоне около 20, можно смело утверждать, что решение проблемы гиперемии лимба представляет собой самую вескую (и не только) причину для перехода с гидрогелевых линз для дневного ношения на силикон-гидрогелевые контактные линзы.

Отек, стрии и складки эндотелия

Существует очевидная связь между толщиной роговицы и снабжением ее кислородом.При ношении КЛ роговица будет отекать при открытых глазах, если Dk/t контактных линз меньше 20, поэтому гидрогелевые линзы всегда вызывают некоторый отек роговицы даже при открытых глазах. Если степень отека больше 5 %, врач-клиницист может обнаружить еще и стрии в задних слоях стромы роговицы, а при отеке больше 10% появляются складки эндотелия. Никакие силикон-гидрогелевые линзы не вызывают отека роговицы при открытых глазах, это подтверждается многочисленными доступными данными.
Когда во время ночного сна глаза закрыты, роговица немного отекает и без контактных линз; ночной отек составляет 0,7-5,5%. У пользователей контактных линз степень отека роговицы иная; Кокс (Сох) и соавторы отмечают отек роговицы 3,8% у людей, не применяющих контактные линзы, 2,0% - у пользователей гидрогелевых линз в режиме дневного ношения и 0,7 % у тех, кто предпочитает непрерывное ношение гидрогелевых контактных линз . При закрытых глазах все контактные линзы усугубляют отек роговицы больше указанных значений. Тонкие гидрогелевые линзы со средним содержанием влаги обычно увеличивают отек до 8,0%, гидрогелевые линзы с более низким Dk/t - еще сильнее. Силикон-гидрогелевые КЛ вызывают гораздо меньший отек роговицы. Силикон-гидрогелевые линзы с самым низким Dk/t, одобренные для непрерывного ношения (Pure Vision), порождают отек всего на 2,0% больше физиологического, а силикон-гидрогелевые линзы с самым высоким Dk/t (Focus Night & Day) - всего на 1,0% больше. Пока не ясно, являются ли эти дополнительные 1.0 или 2,0% отека роговицы при наличии силикон- гидрогелевых КЛ индикатором вредного гипоксического стресса и важна ли эта маленькая разница между линзами. При отсутствии доказанной связи между отеком роговицы и развитием патологий и с учетом значительной пропорциональной разницы между силикон-гидрогелевыми и гидрогелевыми линзами мы пришли к выводу, что отек роговицы при ношении силикон-гидрогелевых контактных линз не имеет последствий для здоровья глаз.

Микроцисты

Холден и соавторы утверждали, что из всех осложнении, связанных с непрерывным ношением гидрогелевых контактных линз , «наиболее легко распознаваемым осложнением, указывающим на патологию эпителия, являются микроцисты». Суини (Sweeney) и др. утверждают, что «в клинических исследованиях микроцисты используют в качестве классического маркера гипоксии». Хиксон (Hickson) и Папас (Papas) оценили распространенность микроцист у людей, не пользующихся КЛ, на уровне 49%, хотя ни у одного обследованного не было обнаружено более 5 микроцист в роговице. Видимо, дневное ношение гидрогелевых линз не влияет на распространенность микроцист; таким образом, трудно ожидать, что ношение силикон-гидрогелевых контактных линз в дневном режиме как-то увеличит данный показатель. Наше предположение сделано в отсутствие доказательств: никто не счел этот аспект достойным изучения.
В отличие от тех, кто не пользуется контактные линзы, среднее количество микроцист у пациентов спустя пять лет непрерывного ношения гидрогелевых контактных линз составляет, по сообщениям, 17 ± 21, причем практически в каждом глазу обнаруживалась хотя бы одна микроциста. Число микроцист находится в обратной зависимости от Dk/t контактных линз при закрытых глазах; Dk/t, при котором оно уменьшается до исходного уровня, составляет около 50. Учитывая, что Dk/t в центральной зоне линзы Pure Vision около 90, не удивительно, что микроцисты не являются проблемой, связанной с силикон-гидрогелевыми линзами. Бреннан и др. сообщают о распространенности микроцист у пользователей трех разных видов силикон-гидрогелевых КЛ на уровне 30-59%, что соответствует выводам Хиксон и Папаса, однако при этом отмечают большую распространенность случаев присутствия более 10 микроцист - 9-17%. Они исследовали силикон-гидрогелевые линзы для пролонгированного ношения с самым высоким и самым низким Dk/t, но не нашли доказательств существования связи между самым важным маркером гипоксии и Dk/t у линз этой категории.

Васкуляризация

Васкуляризация - очень важный показатель, так как, помимо микробного кератита, это единственная серьезная угроза здоровью глаз пользователей контактных линз (рис. 3). Указанная патология развивается как при дневном, так и при непрерывном ношении гидрогелевых контактных линз . В связи с тем что развитие васкуляризации требует определенного времени и она не входит в число острых патологических состояний, данные о ее распространенности и относительном риске весьма разнятся. Линзы с самым низким Dk/t в периферической зоне, например 10, как и толстые линзы с высоким содержанием влаги, при дневном ношении способны вызвать небольшое прорастание сосудов, но не провоцируют массированную васкуляризацию. Маловероятно, что у пользователей силикон-гирогелевых контактных линз в режиме дневного ношения разовьется связанная с гипоксией васкуляризация: нам ничего не известно о такого рода сообщениях специалистов.
Дамблтон (Dumbleton) и соавторы изучали васкуляризацию у пациентов после более чем девяти месяцев непрерывного ношения контактных линз и обнаружили значительную васкуляризацию у пользователей контактных линз с низким Dk/t в периферической зоне (около 10) и отсутствие таковой у носителей линз с высоким Dk/t в периферической зоне (60-100), подтвердив наличие связи между васкуляризацией и Dk/t. Однако на сегодняшний день проведено очень мало исследований, позволяющих оценить влияние Dk/t на васкуляризацию при ношении силикон-гидрогелевых контактных линз . В ходе изучения непрерывного ношения контактных линз в течение одного года Брениан с соавторами не нашли достоверной васкуляризации ни на одном глазу у 212 участников данного контралатерального исследования, носивших на одном глазу линзу Рurе Vision, а на другом - Асuvue.
Дальнейший анализ непрерывного ношения линз Рurе Vision, Night & Day и Biofinity в течение одного года, проведенный Бренианом с соавторами, позволил установить, что почти у половины участников, носивших разные контактные линзы на момент начала исследования, обнаруживалась та или иная степень васкуляризации. Во время последующих визитов, найденная васкуляризация достоверно уменьшилась, причем примерно одинаково, независимо от конкретной марки тестируемых линз. На момент заключительного визита 25% участников, носивших Рurе Vision (по сравнению с 21 % пользователей Night & Day) все еще отмечалась некоторая васкуляризация. В своем сравнительном 18-месячном исследовании контактных линз Рurе Vision и Night & Day Сантодоминго с соавторами даже не упомянул васкуляризацию, ограничившись сообщениями о гиперемии.
В заключении отметим, что силикон-гидрогелевые контактные линзы, безусловно, безусловно позволили решить проблему васкуляризации, связанной с гипоксией. Пока нет данных о том, что в категории силикон-гидрогелевых линз есть какие-то различия в отношении васкуляризации.

Гиперемия лимба

Как было отмечено ранее, гиперемия в области лимба является первичным признаком гипоксии при дневном ношении тонких гидрогелевых линз со средним содержанием влаги. Папас определил критический уровень Dk/t в периферической зоне как 125, заявив, что именно такой Dk/t позволяет избежать гиперемии лимба при надетых контактных линзах и открытых глазах. Данное утверждение стало одним из краеугольных камней для защитников высокого Dk/t. Однако методика получения этого результата не лишена недостатков. Чтобы соответствовать критериям Ходдена (Holden) и Mepua (Mertz), при математическом подходе нужно определить пересечение асимптотической кривой и ее асимптоты, а это по определению неточный метод. Также есть серьезные сомнения по поводу качества контроля, примененного Паласом: результаты сравнивались с данными для глаз без контактной линзы, тогда как механическое воздействие и температура во время ношения линз могут внести путаницу в оценку гиперемии лимба и влияния Dk/t.
Мы обратились к другим опубликованным отчетам в поисках подтверждения клинической значимости предложенного Паласом значения 125. Нам удалось найти ряд исследований, где силикон-гидрогелевые линзы двух разных марок сравнивались по степени гиперемии лимба при дневном и непрерывном ношении. Показатель Dk/t в периферической зоне у силикон-гидрогелевых контактных линз разный и ниже 125, поэтому, если открытие Паласа клинически значимо, исследователи должны были заметить достоверные различия гиперемии лимба. Однако ни в одном из исследований не было сообщений о наличии какой-то разницы, что позволяет сделать следующий вывод: во-первых, Dk/t, равный 125, имеет мало отношения к клинической практике, а во-вторых, даже минимальный Dk/t в периферической зоне, равный 37 и встречающийся у некоторых силикон-гидрогелевых контактных линз , назначенных для использования в режиме дневного ношения, способен адекватно обеспечить отсутствие клинически значимой гиперемии при открытых глазах.

Эндотелиальные пузырьки

Через несколько минут после надевания контактной линзы на зеркальном отражении эндотелия появляются темные участки, называемые пузырьками. Не являясь патологией, требующей вмешательства специалиста, пузырьки тем не менее прямо указывают на гипоксию на данном участке
эндотелия, в том числе при ношении контактных линз , причем в последнем случае количество пузырьков обратно пропорционально общему Dk/t линзы. Недавно мы решили проверить, есть ли разница в реактивном образовании пузырьков при наличии разных силикон-гидрогелевых линз, рассмотрев формирование пузырьков спустя 20 мин после надевания силикон-гидрогелевых контактных линз участниками - уроженцами восточноазиатских стран при открытых и закрытых глазах, мы пришли к к выводу о наличии связи между числом пузырьков и величиной Dk/t.

Эндотелиальный полимегатизм

Большинство исследователей соглашаются с тем, что дневное или непрерывное ношение контактных линз не влияет на эндотелиальные клетки, однако размер и форма последних все же меняются, то есть развиваются, соответственно, полимегатизм и плеоморфизм. Среди клинических маркеров, потенциально указывающих на длительное физиологическое повреждение роговицы вследствие хронической гипоксии, эндотелиальный полимегатизм можно считать самым точным. Количество микроцист достигает максимума через несколько месяцев непрерывного ношения контактных линз  (не считая восстановления в случае перерывов в применении линз), истончение стромы и эпителия относительно значимы в сравнении с естественным колебанием популяции, васкуляризация возникает лишь в отдельных случаях и при резко выраженной гипоксии, а вот развитие полимегатизма носит линейный и постепенный развивающийся характер. Доказано, что эта патология значительно усугубляется при интенсивном ношении гидрогелевых контактных линз  по сравнению с пациентами юного и старшего возраста, которые не носят контактные линзы. Развитие эндотелиального полимегатизма связано со степенью гипоксии: значительные изменения можно наблюдать у пользователей жестких линз из полиметилметакрилата и при непрерывном (в меньшей степени при дневном) ношении гидрогелевых линз. У пользователей  контактных линз  из силиконового эластомера изменения клеток минимальны. Пока остается неясным,при каком Dk/t развивается полимегатизм, и еще предстоит определить, способны ли силикон-гидрогелевые линзы вызывать эндотелиальный полимегатизм и обеспечит ли подбор таких контактных линз  восстановление после ношения гидрогелевых линз.

Истончение роговицы

Истончение эпителия и стромы может произойти в результате непрерывного ношения гидрогелевых контактных линз , при дневном ношении гидрогелевых КЛ этот эффект менее выражен. Остается неясным, до какой степени истончение роговицы можно отнести на счет механического воздействия, а сколько - на счет гипоксии. Как известно, ортокератологические линзы истончают роговицу в центре, причем это практически не зависит Dk/t. Нет никаких доказательств истончения роговицы вследствие гипоксии при использовании силикон-гидрогелевых контактных линз.

Увеличение степени миопии

Небольшое увеличение степени миопии при дневном или непрерывном ношении гидрогелевых линз является установленным фактом, причем миопия прогрессирует сильнее, чем при очковой коррекции. Подобные изменения отсутствуют при использовании силикон-гидрогелевых контактных линз  по крайней мере одной марки. Пока остается лишь гадать, до какой степени повышение миопии можно отнести на счет гипоксии в отсутствие явного увеличения искривления роговицы в центре в результате прогрессирования близорукости, вызванной гидрогелевыми контактными линзами. Существует теория, что за рост глаза отвечает периферическая рефракция сетчатки . Ношение линз стандартного дизайна может изменить характер оптических аберраций глаза и привести к большему, оптически стимулированному увеличению близорукости, чем в очках. Этот эффект можно сбалансировать, подобрав пациенту силикон-гидрогелевые контактные линзы с высокой жесткостью, которые механически уплощают роговицу в центре.

Заключение

Сейчас накоплено мало информации о различии физиологических характеристик контактных линз в категории силикон-гидрогелевых контактных линз. Немногочисленные сведения представляют собой незначительные и не классифицированные по важности отличия по степени отека роговицы при наличии разных силикон-гидрогелевых контактных линз и закрытых глазах и в лабораторных условиях для варьирующихся степеней гиперемии лимба, не попавшие в клинические отчеты о дневном или непрерывном ношении контактных линз. Во второй части статьи мы рассмотрим важные различия характеристик разных марок силикон-гидрогелевых контактных линз и покажем, что они связаны не с пропусканием кислорода линзой, а с другими свойствами материалов.
Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах:

Социальные группы

VK
FB