Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Главная Катаракта Коррекция афакии - артифакия, имплантация различных видов интраокуляных линз ИОЛ

Зрительные функции играют решающую роль в определении качества жизни человека, поскольку благодаря зрению человек получает свыше 90 % информации об окружающем его мире. Согласно экспертным оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), во всем мире насчитывается около 285 миллионов человек, которые страдают от нарушений зрения, вызванных как непосредственно глазными заболеваниями, так и некорригированными аномалиями рефракции, причем в 80 % всех случаев расстройство зрения можно предотвратить, либо полностью восстановить с помощью очковой или контактной коррекции, хирургического или эксимерлазерного вмешательства. С целью ликвидации к 2020 году слепота, которую можно излечить, ВОЗ быша разработана специальная программа «Видение 2020 - право на зрение», предусматривающая значительное увеличение во всем мире количества хирургических вмешательств по удалению катаракты, занимающей значительную долю излечимой слепоты.

По итогам работы системы, в структуре болезней глаза и его придаточного аппарата уровень заболеваемости катарактой составил 286,9 на 100 тыс. населения, что в общей структуре заболеваемости по данному классу составляет 7,99 %. Учитывая, что в последнее время в Украине ежегодно проводится более 80 тысяч операций по удалению катаракты, здравоохранение Украины располагает необходимыми потенциальными хирургическими возможностями для решения проблемы ликвидации такого вида слепоты и слабовидения среди населения.

Операция факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в настоящее время является одной из наиболее распространенный и в то же время самым эффективным в реабилитации утраченного зрения, сохраняя при этом первое место в рейтинге всех проводимым офтальмологических хирургических вмешательств, благодаря чему получила образное название «жемчужина глазной хирургии». Однако все еще остаются некоторые проблемы восстановления у пациентов полноценного функционального зрения, что требует более детальной оценки всех последних достижений интраокулярной коррекции. В этой связи мы бы хотели остановиться на наиболее значимым и весомым этапах истории периода возникновения метода интраокулярной коррекции, допущенный ошибках в процессе его развития и дальнейших перспективах совершенствования.

К сегодняшнему дню ультразвуковая факоэмульсификация катаракты утвердилась как современный стандарт и эталон хирургии катаракты и офтальмологами уже не дискутируются преимущества и бесспорная целесообразность хирургического подхода, предполагающего использование малым самогерметизирующихся операционные роговичным доступов в сочетании с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ как наиболее оптимизированной и целесообразной технологии, обеспечивающей максимальную атравматичность, сохранность оптимальным анатомо-топографические взаимоотношения структур глаза и полноценное восстановление зрительным функций уже в ранние сроки. Однако к этому результату исследователи пришли после долгих лет усердных поисков, многочисленным проб и досадныж ошибок.

Создание искусственного хрусталика стало без сомнения одним из наиболее ярких и значительным достижений офтальмохирургии XX века, которое, впрочем, не сразу было по достоинству оценено современниками. В годы второй мировой войны английский офтальмохирург Гарольд Ридли обнаружил, что попавшие при ранении внутрь глазного яблока мелкие осколки оргстекла (полиметилметакрилата, ПММА) от частей разрушенной взрывом кабины пилота, не только не отторгаются, но и не вызывают выраженную воспалительную реакцию. Таким образом, случайные обстоятельства военной травмы глаза подтолкнули наблюдательного исследователя к осуществлению идеи создания искусственного хрусталика, которая решила задачу коррекции афакии, а именно, рефракционной проблемы глаза, возникающей при хирургическом удалении помутневшего хрусталика. В 1949 году Гарольдом Ридли быша выполнена первая в мире имплантация созданной им искусственной интраокулярной линзы из ПММА по форме и размерам подобной живому природному хрусталику человека.

Тем не менее, несмотря на достаточно наглядный успех, дальнейшее развитие способа имплантации искусственным хрусталиков проходило далеко не так гладко, как рассчитывал автор, из-за развития тяжелых осложнений. Первые ИОЛ имели мало общего с современными моделями. На протяжении нескольких десятилетий продолжался настойчивый поиск путей повышения биосовместимости, создания новым моделей интраокулярным линз, затем совершенствования их конструкции, а также методов профилактики и лечения нередких в те годы осложнений самой имплантации .

Жесткие ИОЛ

Первые сконструированные ИОЛ, изготовленные из ПММА, были жесткими, крупными и имплантировались в более доступную для хирурга переднюю камеру глаза, что вызывало ряд непредвиденным осложнений, для устранения которым С. Н. Федоров предложил для начала уменьшить на треть размеры оптической части ИОЛ, а закрепление линзы в глазу осуществлять при помощи дополнительным опорным элементов за зрачковый край радужки в передней камере (модель «Спутник»). Он также впервые сформулировал понятие «идеальный искусственный хрусталик», подразумевая под этим такие важные свойства линзы как легкость, адекватность ее оптических характеристик, стабильность расположения внутри глаза, удобство имплантации и минимальную травматичностъ.

Первым офтальмологом, отважившимся имплантировать линзу в заднюю камеру глаза и доказавшим неооходимость сохранения капсулы хрусталика при удалении катаракты с выполнением капсулорексиса, был М. М. Краснов, однако для этого необходимо было разработать новые модели ИОЛ уже с другим строением гаптических элементов, в разработке которых продолжал принимать активное участие и С. Н. Федоров (модель Т-26).

К середине 80-х годов, после работ профессора Б. Н. Алексеева, который далее развивал применение внутрикапсульной имплантации ИОЛ, было убедительно и бесспорно доказано, что предложенный способ фиксации искусственного хрусталика является наиболее оптимальным и физиологичным, поскольку способствовал значительному снижению числа осложнений. Этот метод остается неоспоримым и до настоящего времени, в связи с чем подавляющее большинство современных имплантаций ИОЛ осуществляется именно в капсульную сумку, остающуюся после удаления естественного хрусталика, что является рациональным и с точки зрения оптических свойств глаза и рассматривается на современном этапе как технология, наиболее физиологичная и сохраняющая естественные топографо-анатомические соотношения внутриглазных структур.

Мягкие ИОЛ и факоэмульсификация

Далее важнейшим технологическим достижением в офтальмохирургии стало изготовление в 80-е годы XX века ИОЛ из эластичных гибких прозрачных материалов, которые позволили имплантировать линзы после факоэмульсификации катаракты через роговичный разрез уже менее 3 мм без наложения швов благодаря тому, что новые ИОЛ в момент имплантации могли сворачиваться по типу рулона, а при размещении линзы внутри глаза неагрессивно разворачиваться, восстанавливая при этом свою исходную форму, что способствовало резкому сокращению травматичности самой операции, а также длительности периода реабилитации пациентов и достижению в короткий срок максимального функционального результата.

Дальнейшее совершенствование материалов и технологий изготовления ИОЛ, наряду с одновременной разработкой новых методов удаления хрусталика, обеспечило решение большинства проблем, свойственных предыдущим этапам развития катарактальной хирургии и имплантации искусственного хрусталика.

Аккомодирующие ИОЛ

В частности, возникла идея создания линз, способных обеспечить возможность различать детали предметов на различном расстоянии от глаза, что в здоровом глазу достигается меняющимся объемом аккомодации естественного хрусталика. Это привело к разработкам разных типов оригинальных конструкций аккомодирующих линз (Crystalens (Bausch&Lomb);, NuLens (NuLensLtd.); Tek-Clear IOL (Tekia); SmartLens (Medennium Inc.) и др.). Благодаря уникальной конструкции такой тип линзы, задействуя цилиарные мышцы, позволяет имитировать природную фокусирующую способность глаза за счет изменения преломляющей силы оптической части ИОЛ. Однако, как отмечают офтальмохирурги, имплантация такого типа линз пока имеет определенные сложности, поскольку всегда требует точного интраоперационного контроля окончательной рефракции артифакичного глаза и проведения операционного разреза более 3 мм, что, естественно, осложняет заживление, а дефекты задней или передней капсулы хрусталика зачастую оказываются противопоказанием для их имплантации. Целостность капсулы является необходимым условием имплантации такого типа ИОЛ, поскольку это важно для создания возможности передачи воздействия от зонулярных волокон и цилиарной мышцы, тем самым реализуя аккомодативный стимул. К тому же некоторыми исследователями установлено, что аккомодирующие ИОЛ со временем утрачивают свою рефракционную динамичность, а соответственно, и должную эффективность, что требует дальнейшего совершенствования таких линз.

Мультифокальные ИОЛ

Следующим перспективным направлением совершенствования ИОЛ оказалась разработка мультифокальных линз (AcrySof IQ ReSTOR®(Alcon); ReZoom® (Abbott Medical Optics или AMO); Tecnis® Multifocal (AMO) и др.), которые позволили бы добиться у пациента максимальной остроты зрения без дополнительной коррекции как вдаль, так и на близких и промежуточных расстояниях, что осуществляется за счет особой конструкции оптической части линзы, состоящей из нескольких концентрических зон различной преломляющей силы, создающей два или более фокусов на сетчатке, тем самым обеспечивая зрение одновременно на различных расстояниях. Однако при использовании таких линз отмечались некоторые побочные эффекты, а именно снижение контрастной чувствительности, резкие колебания остроты зрения при изменении освещенности, выраженная чувствительность к слепящим источникам света, а также некоторые сложности в определении показаний к мультифокальной коррекции и отборе пациентов. Более новые модели в некоторой степени учитывали недостатки предшествующих линз и делали их менее зависимыми от ширины зрачка, несколько нивелируя светорассеяние внутри глаза и обеспечивая высокое качество зрения при ярком свете. Тем не менее, отдельные пациенты отмечают появление бликов и «гало» от ярких источников света, особенно в ночное время, а сами линзы остаются достаточно чувствительными к децентрации, что требует либо полной сохранности связочного аппарата хрусталиковой сумки, либо дополнительной шовной фиксации ИОЛ с тем, чтобы добиться стабильного положения линзы на зрительной оси глаза.

Торические ИОЛ

Проблемы интраокулярной коррекции зрения у пациентов с патологией роговицы и, соответственно — наличием астигматизма привело к тому, что были разработаны специальные ИОЛ с торической оптической частью, которая имеет разную преломляющую способность на различных меридианах, что корригирует соответствующий астигматизм (STAAR Toric IOL® (STAAR Surgical); AcrySof IQ Toric IOL® (Alcon); T-flex® (Rayner) и др.). Из-за различий рефракции в каждом меридиане оптической части линзы торическую ИОЛ необходимо устанавливать в строго определенной адекватной позиции, поскольку ее неправильное размещение или смещение может не только не улучшить зрение, но и увеличить степень дооперационного астигматизма. Кроме того, установка торической линзы не устраняет необходимость дополнительной коррекции для работы вблизи, например чтения или письма.

Асферические ИОЛ

Далее был поднят вопрос о разработке ИОЛ, имплантация которых позволила бы компенсировать положительные роговичные аберрации глаза и на основании этого получить более качественное, контрастное и четкое изображение на сетчатке, поверхность которой не плоская, а сферичная, что в свою очередь также дополнительно создает аберрационные погрешности. Такая постановка задачи привела к появлению ИОЛ с асферической оптической частью (Technis® Aspheric IOL (АМО); AcrySof IQ (Alcon); Akreos Adapt (Bausch&Lomb); Akreos MI60 (Bausch&Lomb) и др.), которые, по мнению многих авторов, позволят добиться не только высокой остроты зрения, но и улучшить контрастную чувствительность как в дневное, так и в ночное время суток. Однако обобщение реального клинического опыта по данной проблеме убедительного подтверждения преимущества асферического дизайна оптической части ИОЛ не получило.

ИОЛ с желтым фильтром

В последнее время особое значение придается ИОЛ с желтым фильтром (AcrySof Natural (Alcon)), который защищает сетчатку глаза от вредного воздействия коротковолновой части светового спектра (ультрафиолетовых и синих лучей), тем самым снижая риск развития возрастной макулодистрофии. Однако, как показывает опыт, пациенты с такими линзами хуже различают цветовые оттенки, что ограничивает возможности цветовой дифференцировки.

К перспективному направлению совершенствования ИОЛ относится использование оптических законов просветления при разработке искусственных хрусталиков путем наложения на поверхности линзы тонких интерференционные пленок, что уже давно успешно используется в оптических приборах (фотоаппараты, бинокли, телескопы и др.).

Поиск решений в направлении совершенствования существующих и создания принципиально новыгх интраокулярныгх линз продолжается.

Основной задачей современной катарактальной хирургии является улучшение зрительных функций за счет разработки и практического использования усовершенствованным ИОЛ с оптимизированными оптическими свойствами.

Выводы

Таким образом, перед офтальмологами достаточно отчетливо определилась задача создания больному после удаления катаракт полноценного качественного зрения, которое максимально отвечало бы его индивидуальным запросам и требованиям
Тем не менее, выявилось, что эти персонализированные требования лимитируются способностью человека с артифакией выполнять функциональные потребности или, точнее, обязанности, что несколько корректирует первоначальную целевую задачу создания суперзрения и направляет ее в сторону получения качественного функционального зрения, в достижении которого может и предназначена выполнить идеальная ИОЛ, чьи основные свойства впервые обозначил С. Н. Федоров и которые к настоящему времени определились достаточно отчетливо. К сожалению, в получении таких особых свойств искусственного хрусталика необходимы знания и опыт в самых разнообразныйх отраслях и направлениях сегодняшней науки, где роль офтальмохирурга уже сводится к уяснению целого комплекса, в котором каждая его составляющая может быть решенной с помощью задачи, далекой от хирургии и даже медицины вообще.

Из анализа научных литературных сведений можно выделить доминирующие составляющие комплекса свойств идеальной ИОЛ, а именно такие как материал для создания искусственного хрусталика, обладающий такими необходимыми свойствами как достаточная биосовместимость, биостойкость, идеальная прозрачность с коэффициентом преломления света от 1,40 до 1,52, что гарантирует отсутствие нежелательный побочных оптических эффектов, легкость во влаге передней камеры, нулевой коэффициент усадки материала при создании заготовки, из которой вытачивается линза, достаточная гибкость, эластичность и упругость, способность сохранять в памяти исходную форму без создания изломов, включений и других образований, генерирующих дополнительные световые аберрации. Причем новые необходимые свойства не должны завышать коммерческую составляющую, которая может исключить реальную доступность использования такой ИОЛ. Достаточно перспективными являются линзы с аккомодирующим и псевдоаккомодирующим эффектом, т.е. повторяющие свойства природного хрусталика, ИОЛ с хорошей контрастной чувствительностью, со свойствами просветленной оптики, простым и устойчивым закреплением в задней камере.

Мы назвали только те свойства, которые возможны и технически осуществимы в настоящее время или в ближайшем будущем. Должны заметить, что мы назвали лишь малую часть проблем, решение которых значительно приблизит артифакичный глаз к свойствам природного зрения человека. Следовательно, дальнейшее совершенствование качества зрения артифакичного глаза должно определяться границами возможного и целесообразного, что может оказаться полезным ориентиром при планировании научных исследований.

Естественно, наше сообщение не может претендовать на полное освещение проблем и перспектив интраокулярной коррекции афакии после удаления возрастной катаракты, но анализ научной литературы убеждает нас в том, что затронутая проблема весьма актуальна и при более детальном обсуждении поможет практическому офтальмохирургу ориентироваться при индивидуальном и персонализированном выборе оптимальной ИОЛ для каждого конкретного пациента.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: