Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Главная Глаукома Совершенствование диагноза глаукомы в результате углубленного представления о генезе заболевания

Ключевые слова: глаукома, диагноз, симптомы, анатомичсскис признаки, заболевания зрительного нерва.

Нами проведен детальный анализ трансформации во времени диагноза глаукома. Выяснилось, что получаемые новые сведения, касающиеся генеза глаукомы и формирующиеся на стыке наук, постепенно меняют содержание критериев диагноза, обозначенного термином «глаукома», что наглядно прослеживается исторически. Термин насчитывает более тысячи лет и возник он для обозначения глазного заболевания, характеризующегося серо-зеленым оттенком зрачка (от греческого glaucoma — зеленый). Впрочем, в раннем периоде развития медицины и значительно позднее многие болезни глаз назывались, как правило, по наиболее простому, но заметному признаку или симптому: «пресбиопия», «близорукость», «дальнозоркость», «гемералопия», «птоз» и т. п. Такой подход к формированию диагностической категории являлся упрощенным, а установленные таким образом диагнозы называют симптоматическими или симптомными. Более поздними, но более сложными и более совершенными диагнозами считают синдромальные или синдромные, когда диагноз устанавливается на основе многих, чаще трех, отобранных из множества наиболее часто встречающихся объединенных характерных признаков. Таким образом, формально термин сохраняется, но содержание, наполнение его диагностическими критериями постепенно меняется за счет добавления и даже полной замены одних симптомов другими, которые признаются наиболее свойственными для пациентов, страдающих данной болезнью. В конечном итоге выявилось, что для установления клинического диагноза достаточно, как правило, наличия двух основных «больших» (специфических) симптомов, или одного «большого» и двух «малых» (дополнительных). Такие признаки рассматриваются как кардинальные и в комплексе оказываются достаточными для постановки диагноза. Тем не менее, наиболее качественным диагноз становится тогда, когда в признаках заболевания фигурируют анатомические элементы, основанные на конкретных морфологических изменениях определенной структуры глаза, которые становятся ключевыми, например: ретинопатия, кератит, конъюнктивит, склерит и т. д. Однако так называемый анатомический диагноз становится еще более совершенным, когда к нему добавляются патогенетические данные этиологического и метаболического характера (этиологический и метаболический диагноз), например: диабетическая ретинопатия, сифилитический кератит, туберкулезный склерит, хламидийный конъюнктивит и т. д.

Нельзя не отметить, что подобные закономерные трансформации происходили и происходят с содержанием диагноза «глаукома». Роль большого или основного симптома долгое время играла офтальмогипертензия, то есть обнаружение внутриглазного давления выше среднестатистической нормы. Наличие двух других симптомов из кардинальной триады признаков, а именно, специфические дефекты поля зрения и своеобразная атрофия (с экскавацией) диска зрительного нерва определяли и дополняли доказательность диагноза. В то же время, к примеру, «малые» и «большие» симптомы могут меняться местами.

В настоящее время первостепенное значение стали придавать анатомо-структурному признаку глаукомы, а именно, раннему выявлению специфических изменений диска зрительного нерва, а затем уже особенностям функциональных изменений и существенно меньшее значение стали отводить прежде первостепенному — третьему кардинальному симптому, то есть офтальмогипертензии. Причем для постановки диагноза стало достаточно первых двух. Глаукому при отсутствии офтальмогипертензии стали называть нормотензивной. Такое смещение акцентов способствовало тому, что диагноз «глаукома» путем совершенствования детальной характеристики особенностей поврежденной структуры зрительного нерва, трансформировался по содержанию из синдромального в более конкретный, более совершенный анатомический, даже — в анатомо-морфологический. Функциональные симптомы стали рассматриваться как производные, вторичные и потеряли безусловную прежде кардинальность, поскольку стали отражать лишь степень функциональной неполноценности поврежденной анатомической структуры. Точность и достоверность диагностики заболевания на основе анатомической составляющей в сравнении с синдромальными критериями существенно повысилась. Последнее подтверждается внедрением новых формулировок самого диагноза глаукомы — «прогрессирующая оптическая нейропатия с экскавацией», «глаукомная оптическая нейропатия». При этом смещение акцентов по диагностической ценности симптомов происходит путем сопоставления диагностических признаков с так называемым референтным диагнозом. Как известно, референтным в доказательной медицине называют диагноз, установленный с помощью данных наиболее надежного метода — референтного теста. При глаукоме таким референтным тестом становится многосторонняя оценка диска зрительного нерва. Выявление референтных признаков глаукоматозного поражения с помощью специального компьютера (HRТ) существенно повысило точность оценки и, следовательно, идентификацию заболевания.

Однако следует заметить, что все вышеперечисленное, к сожалению, не гарантирует абсолютную правильность и безошибочность формирующегося нового направления в постановке диагноза глаукома. К осторожности призывает пример из прошлого, а именно недавнее целенаправленное увлечение изучением особенностей строения угла передней камеры глаза как основного патогенетического звена развития глаукомы. С одной стороны, такое направление выявило более шестидесяти различных форм глаукомы, обусловленный как различной шириной и строением угла, так и состоянием дренажной системы глаза, создало действующую клиническую классификацию, определило ряд удобных для классификации состояний глаукоматозного глаза, способствовало созданию ряда эффективных методов лечения, но в то же время, создало определенную тупиковую ситуацию, поскольку не заложило предпосылок, не открывало перспектив для решения проблемы глаукомной прогрессирующей нейропатии и, соответственно, не стимулировало разработку нейропротекторных способов лечения. Другими словами, наряду с огромными успехами, такой вектор научной направленности — по образному выражению некоторый офтальмологов — «завел глаукому в угол», поскольку один, хотя и важный фактор риска развития глаукомы принимался за сущность болезни.

Нейрофизиологи склонны утверждать, что сутью глаукоматозного поражения является ускоренная гибель ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, составляющих зрительный нерв, а также вовлечение в патологический процесс нейроглии, обеспечивающей питание нерва. Гибель клеток нейроглии, по их мнению, запрограммирована и осуществляется в норме по мере продолжения жизненного цикла. Подобная гибель клеток получила название «апоптоза», употребляемого как синоним запрограммированной смерти клеток (programmed cell death). Однако возможна ускоренная гибель, вызывающая возникновение чрезмерного апоптоза. Патологический усиленный апоптоз в клиническом его проявлении и является сутью глаукомы на клеточном уровне. Все другие формы разрушения аксонов нервных клеток проходят по иному пути и получили название «некроз». Механические, термические, химические, электрические, иммунные, вирусные, грибковые, бактериальные, магнитные, радиационные и другие повреждения зрительного нерва обусловливают некроз его клеток и в клинике проявляются невритами, застойными сосками, демиелинизирующими и другими заболеваниями зрительного нерва, заканчивающимися полной или частичной его атрофией.

Различают коагуляционный некроз (сухой ишемический, или васкулярный) и коликвационный некроз (влажный). Присутствие одного или сочетание двух видов некроза и определяет различную клиническую картину повреждения и последующей атрофии зрительного нерва. Однако и в этом вопросе исследования все больше углубляются на молекулярный уровень патологии, что может внести существенные коррективы в диагноз.

Таким образом, наблюдаемые изменения диагноза «глаукома» являются следствием глобальных изменений в понимании патогенетических механизмов заболевания, обусловленный главным образом, внедрением в практику параклинических методов исследования (сложный оптико-компьютерных приборов, лабораторный метаболических исследований), которые в сочетании с традиционными средствами, называемыми физикальными, диктуют уже смену самих принципов диспансерного наблюдения и лечения пациентов с глаукомой, необходимость создания новой организации массовых обследований населения, требуют иной классификации, поскольку открываются другие, более однозначные, признаки заболевания. Глаукома окончательно стала рассматриваться как заболевание зрительного нерва и при правильном выборе направления исследований следует ожидать дальнейших положительных результатов

Г. Д. Жабоедов, член.-корр. АМН Украины, д-р мед. наук, проф., О. В. Петренко, асс., канд. мед. наук, Е. Г. Пархоменко, асс.
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, кафедра глазных болезней

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: