Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Главная Глаукома Острый приступ глаукомы.(Острая застойная закрытоугольная глаукома)
Острый приступ глаукомы - это критическое состояние, характеризующееся потерей зрения при болевом синдроме из-за внезапного и полного закрытия угла передней камеры .

Клинические особенности

1. Классические симптомы острого приступа глаукомы:острый приступ глаукомы
а) быстро прогрессирующие односторонние нарушения зрения,
б) боль вокруг глаза и застойная гиперемия,
в) иногда приступ сопровождается тошнотой и рвотой.
г) веки слегка отечны и сжаты,
д) отек роговицы,кровоизлияния,
е) зрачок расширен,неправильной формы,вяло реагирует на свет,
ж) головная боль на стороне поражения,особенно в висках,
з) отечная конъюнктива.

Важно помнить о вариабельности клинического проявления острого приступа глаукомы. У некоторых пациентов, особенно с черным цветом кожи, клиника нетипична: незначительно выраженный болевой синдром и не очень высокое внутриглазное давление. Единственный характерный признак — ухудшение зрения. В анамнезе могут быть эпизоды преходящего нарушения зрения.
2. Биомикроскопия при остром приступе глаукомы
•    Цилиарная болезненность с лимбальной и конъюнктивальной инъекцией.
•    Отек эпителия роговицы, буллезная кератопатия, уплотнение стромы.
•    Мелкая передняя камера с периферическим иридо-корнеальным контактом.
•    Помутнение и клеточные включения во влаге, видимые после купирования отека роговицы.
•    Изменение формы зрачка в виде расширенного овала с отсутствием зрачковых и аккомодационных реакций.
•    Расширение собственных сосудов радужки.
•    Внутриглазное давление повышается до 50-100 мм рт. ст.
3. Гониоскопию проводят после купирования отека роговицы или на фоне местной гипотензивной терапии, применении глицерола или гипертонической солевой мази для восстановления прозрачности роговицы. Однако информативным может стать гониоскопическое обследование парного глаза, помогающее выявить скрытую блокаду УПК. При гониоскопии пораженного глаза есть риск развития иридо-корнеального контакта (градация по Shaffer 0).
Диагноз острый приступ глаукомы подвергают сомнению, если при гониоскопии в парном глазу не выявляют узкий угол.
4. Офтальмоскопия при остром приступе глаукомы, если она возможна, выявляет отек и гиперемию ДЗН.

Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы

1.    Вторичное закрытие угла набухшим или дислоцированным хрусталиком.
2.    Неоваскулярная глаукома с острым началом, болями и застойной гиперемией.
3.    Глаукомоциклитический криз с выраженным повышением ВГД(внутриглазного давления), болью и радужным ореолом.
4.    Другие причины головной боли вокруг глаз типа мигрени или мигренеподобной невралгии (локальная головная боль).

Неотложная помощь при остром приступе глаукомы

1. Ацетазоламид(диакарб) 500 МГ внутривенно и 500 мг перорально сразу, если нет никаких противопоказаний.
Важно исключить аллергию на сульфонамиды!
2.  Местная терапия
•    Пилокарпин 2% по 2 капли в оба глаза.
•    Дексаметазон (или его аналог) 4 раза в день.
•    Бета-блокаторы при отсутствии системных противопоказаний.
3. Обезболивающие и противорвотные препараты — по необходимости.
4. Пациент остается в положении лежа и течение 1 ч.
Лазерная иридэктомия может быть эффективна при умеренно выраженных изменениях.

Через 1 ч
Инсталляцию пилокарпина 2% повторяют через полчаса после начала лечения с целью уменьшения ишемии, снижения ВГД и для стимуляции сфинктера зрачка. Интенсивная миотическая терапия на этом этапе не показана. В парный глаз профилактически также закапывают пилокарпин 1% 4 раза в день до момента проведения лазерной иридотомии.

В следующие 30 мин
Если ВГД не снижается ниже 35 мм рт. ст., дополнительно перорально рекомендуют глицерол 50% из расчета 1 г/кг (с осторожностью при сахарном диабете!) и ограничение приема жидкости. Если пациент не способен принять глицерол, его можно заменить маннитолом 20% (1-2 г/кг) внутривенно медленно в течение 45 мин.
Высокое ВГД, резистентное к местной гипотензивной терапии, может иногда изменяться при осевом надавливании на роговицу крючком для косоглазия или гониоскопом Zeiss. При закрытом УПК(угле передней камеры) это позволяет водянистой влаге эвакуироваться через возникающий путь между радужкой и роговицей, открывая УПК и получая доступ к трабекулярной зоне. Эта мера может иногда нарушать цикл подъема ВГД и вызывать его снижение.

Nd:YAG-лазерная иридотомия

1.    Цель периферической лазерной иридотомии — восстановление сообщения между передней и задней камерами. Эта процедура эффективна, если зона периферической синехиальной блокады УПК занимает менее 180*.
2.    Выбор времени определяется выраженностью изменений прозрачности роговицы и скоростью ее восстановления. Иридотомия в остром периоде для купирования зрачкового блока не рекомендуется, но ее можно выполнить уже через 48 ч после начала приступа, когда отек роговицы и застойная инъекция радужки уменьшатся. Целесообразна в то же время профилактическая лазерная иридотомия на парном глазу. Лазерная иридотомия купирует острый приступ глаукомы приблизительно в 75% случаев. При отсутствии эффекта показана трабекулэктомия.
УПК после периферической лазерной иридэктомии открывается даже в том случае, если исходное ВГД было в пределах нормы.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: