Современная офтальмология

ZRENUE.COM

loading...

Объективные симптомы

Основные. Один глаз повернут кнутри (т.е. сходящееся косоглазие). Косящий глаз отходит кнаружи, чтобы фиксировать прямо перед собой, когда ранее фиксировавший глаз прикрыт при тесте закрывания-открывания глаза.

Другие. Амблиопия, гиперфункция нижней косой мышцы.

Диффренциальная диагностика

• Псевдоэзотропия. Глаза кажутся эзотропичными; однако нет установочных движений при тесте открывания-закрывания. Обычно у ребенка широкая переносица, выраженные эпикантальные складки или небольшое межзрачковое расстояние.
• Синдромы, проявляющиеся косоглазием.

Содружественная эзотропия

Манифестное сходящееся косоглазие с постоянным углом эзодевиации практически при всех направлениях взгляда при фиксации вдаль.
1. Младенческая эзотропия. Проявляется в возрасте 6 мес., угол отклонения кнутри обычно большой (>40-50 призматических диоптрий) и одинаков при фиксации вдаль и вблизь. Аномалия рефракции обычно соответствует возрасту (гиперметропия слабой степени). У тех, у кого отсутствует альтернирующая фиксация, имеется амблиопия. Может быть семейный анамнез, но это не обязательно. Часто развиваются латентный нистагм и диссоциированное вертикальное отклонение. Врожденная эзотропия может встречаться у 30% детей с неврологическими нарушениями и пороками развития (например, церебральный паралич, гидроцефалия).
2. Аккомодативная эзотропия. Сходящееся косоглазие в сочетании с активацией аккомодационного рефлекса. Средний 1 возраст начала — 2,5 года.
Подтипы аккомодативной эзотропии:
- Рефракционная аккомодативная эзотропия. У этих детей имеется гиперметропия в диапазоне от +3,0 до +10,0 дптр (в среднем +4,75). Измеряемый угол эзодевиации обычно умеренный (20-30 призменных диоптрий) и одинаков при фиксации вдаль и вблизь. Полная гиперметропическая коррекция устраняет эзодевиацию. Соотношение аккомодативной части конвергенции и аккомодации (АК/А) в норме. Часто бывает амблиопия.
- Нерефракционная аккомодативная эзотропия. Измеряемый угол эзодевиации больше при фиксации вблизь, чем при фиксации вдаль. Аномалия рефракции соответствует имеющейся у здоровых детей того же возраста (гиперметропия слабой степени). Соотношение АК/А высокое. Часто бывает амблиопия. Частичная или декомпенсированная аккомодативная эзотропия. Рефракционная и нерефракционная аккомодативные эзотропии, при которых происходит уменьшение эзодевиации при полной коррекции гиперметропии, но при этом остаточная эзодевиация сохраняется. Остаточная эзодевиация соответствует неаккомодативному компоненту. Это состояние часто возникает, когда полную коррекцию гиперметропии выполняют отсроченно но отношению к началу аккомодагивной эзотропии.
3. Сенсорно-депривационная эзотропия. Эзодевиация, которая происходит у пациента с патологией одного или обоих глаз, препятствушей хорошей остроте зрения.
4. Недостаточность дивергенции. Сходящееся косоглазие, угол которого больше при фиксации вдаль, чем при фиксации вблизь. Это диагноз исключения, его следует дифференцировать от паралича дивергенции, который при внезапном начале может быть проявлением опухолей моста, неврологической травмы и повышенного внутричерепного давления.

Несодружественные эзодевиации

Измеряемый угол эзодевиации увеличивается при взгляде в сторону при фиксации вдаль.

1. Серьезное неврологическое нарушение. Острое начало и присоединение нистагма могут свидетельствовать об опухоли, гидроцефалии или других причинах повышения внутричерепного давления, которые могут приводить к параличу VI черепного нерва.
2. Ограничение подвижности внутренней прямой мышцы (например, эндокринная офтальмопатия, перелом медиальной стенки глазницы с ущемлением внутренней прямой мышцы).
3. Слабость наружной прямой мышцы (например, изолированный паралич VI черепного нерва, поврежденная в результате травмы или ранее выполненной операции наружная прямая мышца).

Другие
1. Эзофория. Латентная эзодевиация, контролируемая фузией. Глазные яблоки при взгляде двумя глазами занимают правильное положение.
2. Интермиттирующая эзотропия. Эзодевиация, которая периодически контролируется фузией. Становится манифестной спонтанно, особенно при усталости или болезни.

Эзотропия

Обследование

1. Анамнез. Возраст при появлении, частота появления и динамика косоглазия, ранее проводившееся лечение (например, очки, окклюзия).
2. Острота зрения каждого из глаз, с наилучшей коррекцией и диафрагмой малого диаметра.
3. Исследование подвижности глаз. Оцените с точки зрения ограничения движений и гиперфункции косых мышц.
4. Измерьте отклонение при фиксации вдаль при всех направлениях взгляда и отклонение при фиксации вблизь в первичном положении (взгляд прямо перед собой) с использованием призм. Обратите особое внимание на увеличение эзотропии при направлении взора в какую-либо сторону.
5. Манифестная рефракция и рефракция в условиях циклоплегии, особенно если ребенок младше 7 лет.
6. Полное офтальмологическое обследование. Ищите любое из нарушений, связанных с черепными нервами, и причины сенсорной депривации.
7. Если отмечено острое начало недостаточности дивергенции, паралича или несодружественной эзотропии, необходимо провести КТ головы (аксиальная и корональная проекции) или МРТ для исключения внутричерепного объемного поражения.
8. При содружественной эзодевиации у взрослых, которая увеличивается при взгляде в сторону, определите, имеется ли недостаточность функции наружной прямой мышцы или является ли внутренняя прямая мышца натянутой. Тракционный тест необходим для того, чтобы дифференцировать эти состояния. Решите вопрос об исследовании функции щитовидной железы или об обследовании на myasthenia gravis либо ищите признаки синдромов, проявляющихся косоглазием.

Лечение

Во всех случаях корригируйте аномалию рефракции, составляющую +2,0 дптр и более, а у детей лечите любую амблиопию.
1. Врожденная эзотропия. Когда острота зрения одинаковая на обоих глазах, обычно производят корригирующую операцию на мышцах.
2. Аккомодативная эзотропия. Пациент должен постоянно пользоваться очками.
a. Если пациент младше 6 лет, дайте полную коррекцию гиперметропии в соответствии С рефракцией, определенной
при циклоплегии.
b. Если пациенту 5-6 лет, коррекцию гиперметропии определяют субъективно: при определении исходной (нециклоплеческой) рефракции увеличивайте силу положительных линз до наступления затуманивания зрения вдаль и выпишите очки с наибольшими положительными линзами , которые еще не дают затуманивании зрения вдаль.
c. Если зрительные оси пациента при взгляде вдаль с полной коррекцией параллельны, а при взгляде на близко расположенные предметы ззотропия сохраняется (т.е. при высоком коэффициенте АК/А), возможности лечении следующие:
• Бифокальные очки с аддидацией +2,5 или +3,0 дптр, с верхней границей линзы для близи, располагающейся соответственно нижнему краю зрачка.
• Длительно действующие ингибиторы холинэстеразы (0,125% раствор зхотиофата). Начните с 1 капли в оба глаза каждый день в течение 6 нед. Могут появляться серьезные побочные эффекты. Используйте 2,5% раствор фенилэфрина, чтобы снизить риск формирования кист радужки.
• Операция на глазодвигательных мышцах с «целевым углом», определяемым по отклонению для близи.
• Рекомендуйте ношение очков для дали только с полной коррекцией гиперметроии. Примечание: нет общепринятого мнения о лечении пациентов с избыточной конвергенцией только при взгляде вблизь.
d. Неаккомодативная, частично аккомодативная или декомпенсированная аккомодативная эзотропия. Операция на мышцах обычно производится для устранения любой значимой эзотропии, которая сохраняется при ношении очков.
е. Сенсорно-депривационная эзотропия.
• Попытайтесь исправить причину низкой остроты зрения.
• Дайте полную циклоплегическую коррекцию (фиксирующего глаза), если пациент младше 6 лет, в остальных случаях - коррекцию, соответствующую полной исходной (манифестной) рефракции.
• Операция на мышцах для коррекции манифестной эзотропии.
• Все пациенты с очень низкой остротой зрения одного глаза должны все время носить защитные очки с поликарбонатными линзами.

Наблюдение

При каждом осмотре пациента, обращайте внимание на наличие и динамику амблиопии и измеряйте угол косоглазия при помощи призм (пациент в очках).
1. Если имеется амблиопия, лечение.
2. При отсутствии амблиопии ребенка повторно осматривают через 3-6 нед. после выписки нового рецепта на очки. Если рефракция не изменилась и положение глаз правильное, пациента следует осматривать несколько раз в год, пока он маленький; начиная с 5 лет можно снизить частоту осмотров до 1 раза в год.
3. Если у пациента в очках имеется остаточная эзотропия, предпринимается попытка увеличить силу положительных очковых линз, которые имеются у пациента к моменту осмотра. Детям в возрасте младше 6 лет следует повторно определять рефракцию в условиях циклоплегии; у детей более старшего возраста оптическую силу положительных линз можно увеличить и без циклоплегии. Выписывают очки с максимально усиленными положительными линзами, которые не дают затуманивания при взгляде вдаль. Если положение глаз при назначении дополнительно усиленных положительных линз исправить не удается, следовательно, развилась декомпенсированная аккомодативная эзотропия.
4. Гиперметропия обычно постепенно уменьшается после достижения 5-7-летнего возраста, и оптическую силу очковых стекол, возможно, потребуется уменьшить, чтобы зрение вдаль оставалось незатуманенным. Если силу очковых линз нужно уменьшить, чтобы улучшить остроту зрения, а эзотропия при этом возвращается, значит у ребенка декомпенсированная аккомодативная эзотропия.

Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: