Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Плеоптика — раздел офтальмологии о способах улучшения и нормализации работы органа зрения при функциональном его недоразвитии — амблиопии — одной из наиболее частых патологий зрительного анализатора.

Амблиопия — понятие собирательное, включающее различные по этиопатогенезу виды ее. В настоящее времяразличают видов амблиопии: 1)рефракционная, 2) дисбинокулярная, 3) анизометропическая, 4) обскурационная, 5) при нистагме, 6) смешанная, 7) истерическая. Каждый вид амблиопии имеет свои клинические и патологические особенности. Общим клиническим признаком для всех видов амблиопии является функциональное снижение главной зрительной функции — центрального зрения — от легкой степени до очень тяжелой с остротой зрения, равной светоошущению с потерей способности к зрительной фиксации. Общим в патогенезе амблиопии (кроме истерической) считается депривация ретинокортикальных элементов центрального зрения в сенситивном периоде развития зрительного анализатора. Указанные общие признаки клиники и патогенеза амблиопии определяют общие принципы и методы плеоптического лечения всех ее видов.

Интенсивное развитие плеоптики началось с середины прошлого столетия одновременно с углубленным изучением содружественного косоглазия, почти постоянным спутником которого является амблиопия косящего глаза. Проблема амблиопии и плеоптического лечения ввиду своей актуальности в течение полувека не сходит со страниц офтальмологической литературы. По этой теме клиницистами, физиологами и нейрофизиологами опубликовано огромное количество фактических данных.

Длительное время единственным методом лечения амблиопии было выключение лучше видящего глаза из акта зрения — прямая окклюзия, дающая улучшение и нормализацию остроты зрения у детей до 5-6 лет; у детей более старшего возраста при амблиопии с неправильной фиксацией окклюзия лучшего глаза нередко закрепляет ее.

В 60-е годы прошлого века для лечения амблиопии косящего глаза начали применять пенализацию — преднамеренное ухудшение остроты зрения лучшего глаза, достигаемое его гиперкоррекцией, медикаментозным мидриазом или их сочетанием. Этот метод также не обеспечивал излечения амблиопии, осложненной неправильной фиксацией.

Поиски путей к восстановлению центральной фиксации и нормализации зрения привели к появлению плеоптических методов с прицельным воздействием стимула на центральную ямку или ложнофиксирующий участок сетчатки. A. Bangerter (1953) для лечения амблиопии с неправильной фиксацией предложил метод скотомизирования (ослепления) ложнофиксирующего участка сетчатки с последующей стимуляцией макулярной зоны умеренными раздражителями. C. Cuppers (1956) для восстановления центральной фиксации использовал зрительные последовательные образы, вызываемые с центральной ямки сетчатки. Э. С. Аветисов (1968) разработал для лечения амблиопии со всеми видами фиксации метод локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки. Указанные методы прицельного воздействия стимула на сетчатку имели патофизиологическое обоснование, в свое время были прогрессивными и широко применялись в практической работе. Однако все они имели существенные недостатки, так как требовали обязательного медикаментозного мидриаза, выключающего аккомодацию, и длительной экспозиции (20-30 с), не дающей возможности использовать эти методы у детей младшего возраста.

Значительные научные и технические успехи, достигнутые в конце двадцатого века, позволили создать современные высокоэффективные методы плеоптического лечения амблиопии со всеми видами зрительной фиксации. Новые сведения о многоканальном строении зрительной системы, о тонких нейрофизиологических процессах в сетчатке и вышестоящих структурах зрительного анализатора определили новые патогенетические подходы к плеоптическому лечению амблиопии, считая основой повышенный зрительных функций стимуляцию ретино-кортикальных элементов амблиопичного глаза.

Разработано и внедрено в практику много различных методов стимуляции ретино-кортикальных элементов амблиопичного глаза с помощью адекватных раздражителей (световых, хроматических, лазерных, а также — неадекватных (электростимуляция, электромагнитная стимуляция, вибромассаж, рефлексотерапия). Создано значительное количество аппаратов, в которых реализованы указанные способы стимуляции. Широкое распространение приобрели компьютерные методы стимуляции при амблиопии.

Все лечебные процедуры, проводимые с помощью аппаратов-стимуляторов, выполняются неприцельно при амблиопии с правильной и неправильной зрительной фиксацией. В этом их несомненное преимущество в сравнении с методами, требующими прицельного воздействия. Применение их не вызывает необходимости расширения зрачка для прицельного воздействия на сетчатку, что очень важно для активного участия аккомодации в процессе тренировки и позволяет использовать неприцельные методы у детей более раннего возраста.

Наибольшую популярность в современной плеоптике приобрела лазерная стимуляция, которая в настоящее время занимает ведущее место среди других методов плеоптического лечения.

Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает высокое стимулирующее воздействие на орган зрения. Улучшая микроциркуляцию в тканях, оно способствует улучшению гемодинамики, метаболических процессов, повышению активности ДНК, РНК, каталазы, оптимизирует трофические процессы, повышает энергетические возможности клеток и тканей, следствием чего является повышение зрительных функций.

Впервые лазерное излучение для лечения амблиопии было применено в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Э. С. Аветисовым, М. С. Михайлянцем, Т. П. Пашниным в 1975 г. В настоящее время созданы лазерстимулирующие приборы, в которых лазерное воздействие производится монохроматическим красным и инфракрасным импульсным излучением — гелий-неоновый и аргоновый лазер. Более эффективным считается гелий-неоновый лазер. Для стимуляции сетчатки в нем использован монохроматический источник света с длиной волны 620-650 нм, к которому наиболее чувствителен колбочковый аппарат глаза.

Эффективной является лазерная установка для стимуляции сетчатки глаза «ЛАСТ-1» (г. Уфа, МНППО «Нейрон»). Лечебный эффект установки основан на импульсном воздействии низкоинтенсивного твердотельного лазера расфокусированным красным пятном с формированием специальной микроструктуры чередующихся темных и светлых пятен (спекл-поля).

Получил распространение в лечении амблиопии лазерный прибор амблиоспекл «РЛ-1», применяемый также для диагностики нарушений рефракции при массовых обследованиях (г. Феодосия, Крым).

Многочисленные сообщения офтальмологов о положительных результатах лазерной стимуляции при лечении амблиопии различного генеза свидетельствуют о высокой эффективности этого метода.

Важное место в плеоптическом лечении амблиопии занимает светоцветостимуляция. Она включает применение адекватных раздражителей как полихроматического света (белый), так и монохроматического (красный, зеленый, синий, желтый). При воздействии на центральную область сетчатки фотоны света попадают на фоторецепторы сетчатой оболочки, стимулируют проходящие в ее многоуровневых слоях тонкие фотохимические процессы, которые активизируют работу всего зрительного анализатора в целом: сетчатка — зритель­ные пути — мозг.

В настоящее время в лечении амблиопии разработаны и широко применяются различные методы светоцветостимуляции, создано большое количество аппаратов. Наибольшее распространение получили следующие приборы:

— прибор для цветоимпульсной терапии «АСО- 1» (Москва. Социнновация «СИ»). Стимуляция сетчатки в нем обеспечивается ритмическим воздействием световых волн, исходящих из вмонтированных в очковую оправу миниатюрных лампочек со светофильтрами красного, желтого, зеленого и синего цвета (сочетание цветотерапии и биоритмотерапии);

—  в Украине широкое распространение получил макулостимулятор «КЭМ-ЦТ» (Крым. Симферополь. Офтальмологическая корпорация «Руан»). Прибор разработан проф. В. М. Чередниченко, который использовал принцип лечения амблиопии, предложенный Кэмпбеллом, — активацию всех уровней зрительной системы путем стимуляции частотно-контрастными стимулами. Этот метод получил название КЭМ-стимуляция. После лечения макулостимулятором повышение остроты зрения при амблиопии с правильной фиксацией отмечено у 60,8% больных, с неправильной — у 39,2%. У части больных восстановилась центральная фиксация;

—   одним из видов светостимуляции является паттерн-стимуляция, осуществляемая аппаратом «ПС-1» (Москва, «Медоптика»). Действие этого аппарата основано на стимуляции функций глаза световым потоком, сконцентрированным в узком спектральном диапазоне в процессе наблюдения растровой структуры (паттерна);

—   цветовая паттерн-стимуляция проводится с помощью комплекта «Мозаика «ПС-2» (Москва, «Медоптика»), состоящего из трубы типа калейдоскопа и альбома с цветными мозаичными рисунками. Принцип действия основан на стимуляции глаза потоком с резкими перепадами света и тени (паттерн-стимуляция);

—   изготовлены и применяются аппараты, в которых светостимуляция сочетается с тренировкой аккомодации — «Ручеек» (Москва, «Медоптика»), с тренировкой ослабленных глазодвигательных мыши — «Фотомиостимулятор» (Одесса, ООО «Фосфен») и др.

— В. А. Розенберг предложил и реализовал идею создания приборов, в который стимуляция амблиопичного глаза проводится путем засветов сетчатки фигурными «слепящими» полями или разноцветными полиструктурными стимулами в сочетании с использованием последовательных зрительных образов, возникающих после таких засветов. Теоретические положения автора основываются на том, что основной зрительной функцией является не светоощущение, а форменное зрение. Поэтому адекватным раздражителем должен быть не просто свет, а световой поток, сформированный в изображение различной формы. Указанный принцип лечения использован в приборах «Панорама», «Стимул», «Плеоптокалейдоскоп». По данным литературы и нашим данным, при лечении амблиопии с централыной фиксацией этими методами повысить остроту зрения удается у всех больных, при нарушении фиксации восстановить центральную фиксацию удается у 50-60% больных;

—   широко применяется в современной плеоптике электростимуляция. Проводится она путем воздействия слабыми импульсами электрического тока на сенсорный и нервно-мышечный аппарат глаза. Установлено, что электростимуляция улучшает регионарное и местное кровообращение, обменные процессы, активизирует функционально угнетенные элементы, способствует улучшению проводимости и восстановлению рефлекторной взаимосвязи зрительного анализатора со структурами центральной регуляции, повышая тем самым зрительные функции.

В многочисленные публикациях последних лет выделены следующие лечебные эффекты ЭС: повышение остроты зрения, увеличение резерва аккомодации, увеличение световой и цветовой чувствительности, расширение полей зрения, уменьшение абсолютных скотом, исчезновение относительных скотом, улучшение показателей электроретинограммы (ЭРГ), электрочувствительности и электролабильности;

—  широкое применение при лечении амблиопии получила электростимуляция проводящих зрительных путей через веки — фосфенстимуляция. Индивидуально подобранная при помощи прибора сила тока вызывает у пациента феномен фосфена (ощущение свечения в глазу). В Украине используется целое поколение приборов типа «Фосфен»; лечебно-диагностический «фосфен-1», «фосфен-2» и «фосфен-мини» — лечебный, индивидуалыного пользования (Одесса, ООО «Фосфен»).

—  в Уфе сконструирован офтальмологический электростимулятор для чрезкожной электростимуляции (ЧЭС) «АйНУР-03».

О положительных результатах методов электростимуляции при лечении амблиопии сообщают ряд авторов.

Эффективной в современной плеоптике считается электромагнитная стимуляция, которая осуществляется постоянными магнитными полями (ПМП), переменными (ПеМП) и импульсными (ИмМП).

Исследования, проведенные в различных областях медицины, показали, что магнитные поля обладают выраженным противовоспалительным, анальгезирующим и противоотечным действием. Доказано, что магнитотерапия увеличивает диаметр капилляров и скорость кровотока в них, улучшает обменные процессы и трофику тканей, способствует восстановлению нарушенных функций.

Об эффективности электромагнитной стимуляции при лечении амблиопии имеется ряд сообщений. Для электромагнитной стимуляции применяются: 1) светомагнитный стимулятор «МС-4» (Москва, «Медоптика»), 2) стимулятор с бегущим магнитным полем «БИО-МАС» (Москва, ГУМНТК «Микрохирургия глаза»), 3) цветомагнитный стимулятор «ЦМС-11» (Москва, «Медоптика»), 4) электромагнитный аппарат «АТОС» с приставокй «АМБЛИО-1».

В современной плеоптике нашли применение и другие методы стимуляции зрительного анализатора.

Вибростимуляция (вибромассаж) — эффективный способ физиотерапевтического воздействия на глазное яблоко. Осуществляется с помощью офтальмологического вибротерапевтического аппарата, который проводит через закрытые веки механические колебания глазного яблока с акустической частотой.

Рефлексостимуляция, рефлексотерапия используется при ряде функциональных заболеваний, в том числе и при лечении амблиопии.

Механизм лечебного воздействия рефлексотерапии состоит в восстановлении динамического равновесия между процессами возбуждения и торможения в структурах мозга. Поскольку амблиопия представляет собой одну из разновидностей функциональной патологии высших отделов центральной нервной системы, применение рефлексотерапии для ее лечения показано. Рефлексотерапия осуществляется путем воздействия на точки акупунктуры, расположенные в биологически активных зонах параорбитальной области. Воздействия на точки акупунктуры могут проводиться в виде массажа, термических, электрических, электромагнитных и световых локальных воздействий источника инфракрасного и красного (теплового) излучения.

В последнее время для проведения рефлексотерапии при амблиопии и других заболеваниях органа зрения сконструированы современные приборы. В Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии АМН им. В. П. Филатова сконструирован прибор «фосфенэлектропунктура», обладающий комбинированным действием, сочетающим традиционную фосфен-электростимуляцию и электропунктуру в биологически активных зонах параорбитальной области (Одесса, ООО «Фосфен»).

В научно-производственном предприятии «Нейрон» (г. Уфа) создан аппарат контролируемой рефлексотерапии орбитальных точек акупунктуры «КРОТА», в котором лечебное воздействие в точках акупунктуры осуществляется инфракрасным лучом, проникающим в кожу на глубину, соответствующую области расположения акупунктурных зон.

С каждым годом все более прочные позиции в плеоптике занимают компьютерные методы стимуляции при амблиопии всех видов.

Современная компьютерная техника дает возможность развивать и совершенствовать традиционные методические подходы к лечению амблиопии. Благодаря компьютеру достигается постепенное усложнение стимулов, являющихся адекватными раздражителями для различных каналов и уровней зрительного анализатора. Богатый арсенал компьютерной графики предоставляет огромные возможности для создания разнообразный лечебный программ, в который обеспечивается автоматическое управление процессом и точная регистрация результатов каждого сеанса. Во всех компьютерный программах предусмотрено проведение лечебный процедур в игровой форме с активным участием пациента, что значительно повышает его заинтересованность и сокращает тем самым сроки лечения.

Анализ результатов использования компьютерный программ для восстановления зрительныгх функций при амблиопии показал совпадение данных, полученных на базе различных лечебных учреждений. Установлено, что применение их при дисбинокулярной, рефракционной и анизометропической амблиопии всех степеней вдвое повышает эффективность лечения в сравнении с традиционными плеоптическими методами.

В настоящее время для плеоптического лечения амблиопии разработаны и применяются ряд компьютерных программ.

Компьютерная программа «EYE» («АИ»), разработанная Московским НИИГБ им. Гельмгольца и РМАПО, включает игровые упражнения «Тир» и «Погоня».

В этих упражнениях постепенное уменьшение размеров стимулов и изменение их цвета активизирует рецепторы центральной ямки сетчатки, а яркие световые вспышки оказывают растормаживающее воздействие на ретино-кортикальные элементы амблиопичного глаза, благодаря чему улучшается или нормализуется зрительная фиксация, пространственная локализация и повышается острота зрения.

В компьютерной программе «Крестики» игровое поле выглядит как шахматная доска, клетки которой в процессе упражнения уменьшаются в размерах и меняют окраску. Пациент в поисках креста с помощью «мыши» перемещает по полю кружок, внутри которого цвета также заменяются на оппонентные.

Разглядывание инвертирующегося с различными частотами, цветом и размерами клеток шахматного поля оказывает лечебное воздействие, стимулируя нейроны на различные уровнях зрительного анализатора, ведет к его растормаживанию и повышению остроты зрения.

Во время компьютерной игры «Паучок» стимуляция рецептивные полей сетчатки обеспечивается рассматриванием спиральные и радиально расположенный решеток, напоминающих узор плетущейся паутины, которая стремится поймать муху. Узор может быть черно-белым, красным, зеленым и синим соответственно трем цветовым типам колбочек сетчатки и используется на темном и светлом фоне, стимулируя световые и темновые каналы, а также нейроны, определяющие ориентацию, восприятие движения и межнейронные связи. В процессе лечения активизируются функция центрального зрения, аккомодация и конвергенция.

Компьютерная программа «Рельеф» (Москва, «Медоптика») предназначена для лечения амблиопии с правильной фиксацией. Она включает паттерн-стимулирующие упражнения, которые основаны на стимулирующем воздействии изображений с резкими перепадами света и тени (паттернов).

Компьютерная программа «Контур» входит в состав программного комплекса «Окулист» для диагностики, лечения и профилактики глазные болезней (ООО «Астроинформ СПЕ» г. Москва). При амблиопии программа «Контур» применяется для восстановления правильной фиксации, повышения остроты зрения и формирования бинокулярной функции.

Упражнения заключаются в сочетании зрительных и проприоцептивные тренировок. Пациенту предлагают серию усложняющихся рисунков, которые он должен обводить, закрашивать, дорисовывать при помощи «пера». Нагрузка на глаз дозируется за счет изменения контраста и толщины линий изображений, наносимых пациентом при помощи «пера». Программа содержит 38 рисунков.

Лечебно-коррекционная программа «Цветок» является частью компьютерной программы «Академик», имеющей широкую сферу применения: офтальмология, тифлопедагогика и коррекционная педагогика.

Программа «Цветок» предназначена для лечения амблиопии всех степеней. Программа предлагает пациенту серию однотипные, но усложняющихся упражнений, состоящих в поисках заданного символа — одиночной буквы — среди нескольких символов, предъявляемый на лепестках цветка. По своей сложности упражнения подразделяются на три уровня. После завершения упражнений третьего уровня на экране высвечивается таблица результатов тренировки.

Очень ценным для лечения наиболее тяжелые форм амблиопии, наслоившейся на врожденную органическую патологию глаза, является программный аппаратный комплекс «Амблиокор» (Санкт- Петербург, фирма «Ин Витро»).

Метод лечения основан на принципе саморегуляции и адаптивного биоуправления в условиях обратной биологической связи по замкнутому кругу (сетчатка глаза — кортикальные зрительные центры — видео-компьютерная система), где управляющее звено — корковые биоэлектрические процессы, управляемое звено — сетчатка глаза. Ухудшение восприятия гасит экран, улучшение — включает.

Поскольку ребенок стремится увидеть как можно больше, в ходе упражнений закрепляются те уровни  биоэлектрической активности корковые центров, которые определяют наилучшее качество зрения. Это дает возможность пациенту воспроизводить изображение на экране за счет восстановления достигнутого в ходе тренинга уровня биоэлектрической активности корковые отделов зрительного анализатора.

В основу компьютерного аутотренинга «Амблиокор» положена условно-рефлекторная технология, позволяющая восстановить оптимальную работу нервные клеток на различные уровнях зрительного анализатора.

На основе новейших компьютерные технологий создано и апробировано новое, более совершенное поколение компьютерные программ для лечения амблиопии: «Тир-2», «Крестики-2», «Льдинка», «Краб».

Особенностями указанные компьютерные программ являются: занятия в форме мультимедийной игры, специфические зрительные стимулы, связь зрительные стимулов со звуком и движением руки, интеллектуальные автоматические подстройки параметров.

Эффект лечения достигается благодаря индивидуальному характеру стимуляции, мощному избирательному воздействию и восстановлению связей зрительной с другими сенсорными системами.

Имеются сообщения о возможности лечения дисбинокулярной амблиопии с применением компьютерного комплекса стереограмм.

Поиски новые более прогрессивные и эффективные методов лечения амблиопии продолжаются. В последние годы внимание офтальмологов обращено на возможность повышения эффективности плеоптического лечения путем включения в лечебный комплекс медикаментозных средств. Такая возможность впервые была отмечена профессором Э. С. Аветисовым в 1967 г., применившим при лечении дисбинокулярной амблиопии бром-кофеиновую смесь, воздействующую на корковые процессы возбуждения и торможения.

В настоящее время для повышения эффективности плеоптического лечения офтальмологи используют медикаментозные препараты, улучшающие гемодинамику, метаболические, трофические и нейротрансмиссионные процессы в сетчатке, зрительном нерве и вышележащих структурах зрительного анализатора. Имеются сообщения о положительных результатах применения в комплексном плеоптическом лечении ноотропных препаратов: пирацетама, ноотропила, инстенона; инстенона в комбинации с аветином; визобаланса; милдроната и пикамилона; фезама; препарата накома.

В комплекс плеоптического лечения должна входить также тренировка аккомодации. При амблиопии аккомодационная способность, как правило, понижена и укрепление ее дает повышение некорригированной остроты зрения.

Клинические наблюдения многих офтальмологов показали, что лучшие результаты в плеоптическом лечении амблиопии достигаются при комплексном применении нескольких методов различной стимуляции.

Объясняется это тем, что каждый из методов воздействует на какую-то одну сторону патологического процесса, а комплексное применение различных методов обеспечивает разностороннее влияние на зрительный анализатор и дает более высокий эффект расторможения и стимуляции функций амблиопичного глаза, выражающийся в восстановлении центральной фиксации и повышении остроты зрения.

Изложенный материал свидетельствует, что современная плеоптика располагает значительным арсеналом различных методов стимулирующего лечения амблиопии. Комплексное применение их обеспечивает улучшение и нормализацию зрительных функций у большинства больных.

Не потерял своего значения в современной плеоптике и метод окклюзии лучше видящего глаза как наиболее простой и доступный, особенно у маленьких детей. В настоящее время этот метод усовершенствован благодаря применению предложенного В. И. Сердюченко полупрозрачного окклюдора, дающего возможность пациенту частично пользоваться лучшим глазом. Для неполной окклюзии применяются также специальные окклюзионные пленки, с помощью которых можно снизить остроту зрения лучшего глаза на нужную величину и при необходимости производить их замену.

Однако проблему плеоптического лечения амблиопии нельзя считать решенной. Для ряда пациентов с рано приобретенной тяжелой амблиопией устранение ее и в настоящее время представляет нелегкую задачу, требует больших усилий, затрат времени и не всегда завершается оптимальным результатом. В связи с этим очень важными являются раннее выявление амблиогенной патологии и профилактика амблиопии. Поиск и разработка новых, более совершенный и эффективные методов плеоптического лечения амблиопии продолжается.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: