Современная офтальмология

ZRENUE.COM

ШИФР МКБ10:
• Н-49 паралитическое косоглазие
• Н-50 другие формы косоглазия

1. ТЕРМИНОЛОГИЯ
Косоглазие - это патология глазодвигательного аппарата сопровождающаяся отклонением одной из зрительных линий от общей точки фиксации и глубокими сенсорными нарушениями.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ

2.1. Н.49-Паралитическое косоглазие
Н.49.0. Паралич третьего (окуломоторного) нерва.
Н.49.1. Паралич четвертого (блокового) нерва.
Н.49.2. Паралич шестого (отводящего) нерва.
Н.49.3 Полная (внешняя) офтальмоплегия.
Н.49.4 Прогрессирующая внешняя офтальмоплегия.
Н.49.9. Паралитическая неуточненная косоглазие.

2.2. Н.50 - Другие формы косоглазия
Н.50.0. Сходящееся содружественное косоглазие 
Н.50.1. Расходящееся содружественное косоглазие
Н.50.2. Вертикальное косоглазие
Н.50.4. Другие неуточненные.
H.50,5. Гетерофория.
Н.50.6. Механическая косоглазие.
Н.50.8. Другие уточненные виды косоглазия.
Н.50.9. Косоглазие неуточненное.

3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
• Отклонение одной из зрительных линий от общей точки фиксации
• Нарушение бинокулярного зрения,
• Первичный угол отклонения равен вторичному.

3.1. Методы диагностики;
3.1.1. Определение угла отклонения по Гиршбергу.
3.1.2. Тест прикрытия
- 3 мм. от лимба - 60°
- на лимбе - 45 °
- внешняя и средняя треть радужки - 30°
- внутренняя и средняя треть радужки - 20°
- край зрачка - 15°
3.1.3. Определение первичного и вторичного угла отклонения (тестом "прикрытия").
3.1.4. Определение характера зрения (одновременный, монокулярный)
3.1.5. Определение угла косоглазия при помощи синаптофора(объективный угол, субъективный угол, фузионный резерв).

3.2. Паралитическое косоглазие.
Признаки:
• Отсутствие движений в ту или другую сторону или уменьшения объема движений (по горизонтали или вертикали).
• Первичный угол отклонения не равен вторичному (угол вторичного отклонения больше чем угол первичного отклонения).
• Диплопия, которая исчезает при закрывании одного глаза.
• Вынужденное положение головы - глазной тортиколис.

3.3. Особые (атипичные) формы косоглазия:.
3.3.1. Эксцесс дивергенции
- Отклонения одного из глаз наружу непостоянное, чаще при взгляде вдаль.
- При фиксации близко расположенного предмета есть бинокулярное зрение
3.3.2. Синдром Штиллинга-Тюрка-Дуана.
- отклонение глазного яблока внутрь не обязательное;
- отсутствие движений глаза наружу и ограничение движений к носу;
- энофтальм при аддукции;
- сужение глазной щели при аддукции и расширения при попытке повернуть глаз наружу
- отклонения глаза по вертикали.
3.3.3. Синдром Грефе.
- Птоз верхнего века ;
- атрофия наружных мышц глаза (часто до полной неподвижности глаза);
- атрофия мышц языка, мягкого неба, гортани, жевательных мышц.
3.3.4. Синдром перемежающейся вертикально-горизонтальной девиации (ВГД).
- при фиксации одним глазом второй глаз отклоняется по горизонтали, а при фиксации вторым глазом наблюдается отклонение первого по вертикали.

4. ЛЕЧЕНИЕ

4.1. Содружественное косоглазие
Этапы:
I. КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИИ
II. ПЛЕОПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
III. ОРТОПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
V. ПОСТХИРУРГИЧЕСКОЕ ОРТОПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
VI. ДИПЛОПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

I ЭТАП: Оптическая коррекция
Назначается по данным статического рефракции. Аккомодационной фактор
определяется после 3-х дневной атропинизации (раствор атропина сульфата 1% закапывать в оба глаза дважды в день 3 дня.). Очки одеваются на широкий зрачок на высоте циклоплегии.
Сходящееся косоглазие + гиперметропия = полная коррекций минус 1.0 Д на тонус цилиарной мышцы (при наличии астигматизма полная его коррекция)
Сходящееся косоглазие + миопия =минимальная коррекция, которая дает максимальную остроту зрения.
Расходящееся косоглазие + гиперметропия = гиперметропическая коррекция назначается только в случае наличия амблиопии (острота зрения < 0.6)
Расходящееся косоглазие + миопия = полная коррекция миопии.
Через месяц после назначения коррекции оцениваются положение глаз и острота зрения, определяется степень амблиопии.

II ЭТАП: Плеоптическое лечение
Цель:
Нормализация и закрепление правильной фиксации и повышение остроты зрения. 
1. Окклюзия - выключение глаза, острота зрения которого выше (монолатеральная) или по очереди - при одинаковой остроте зрения (альтернирующая).
2. Засветы: - Метод Кюпперса ( с использованием негативного последовательного образа); метод Аветисова (эффективен только при правильной фиксации); Метод Ковальчука; фигурные слепящие поля "(ФСП) с помощью импульсной вспышки. 
3. Лазер-стимуляция сетчатки (СМ-4, СМ-5).

III. ЭТАП: Ортоптическое лечение
Ортоптическое лечение можно начинать при повышении остроты зрения выше чем 0.3.

Цель: развитие бифовеального слияния и фузионных резервов (ФР) положительных и отрицательных.
Синаптофор : начинают с миганий с высокой частотой , постепенно уменьшая частоту миганий . Объективный угол ( ОК ) должен соответствовать субъективному углу ( СК) . В случае аномальной корреспонденции сетчаток ( АКС ) занятия проводить до достижения результатов.

Нормы ФГ : (+) положительные - до ЗО градусов
                        (-) отрицательные - до 10 градусов

IV ЭТАП: Хирургическое лечение
Показания: Наличие угла девиации (кроме случаев аккомодационного косоглазия )Врожденное или раннее ( до 1 года) косоглазие должно оперироваться как можно раньше с целью выработки правильных сенсорных связей.
Кроме того без предварительного ортоптический лечение следует проводить 1 -этап хирургического лечения косоглазия с большим углом девиации.

ОПЕРАЦИИ:
- Рецессия прямой мышцы ( при сходящемся косоглазии - внутренней прямой , при расходящейся - внешнего прямого)
- Резекция прямой мышцы ( при сходящемся косоглазии - внешней прямой , при расходящемся - внутренней прямой).
При вертикальном косоглазии - ослабление или усиление соответствующих мышц.
Дозировка рецессии и резекции проводится с помощью набора призм или углом девиации ( по Гиршбергу ).

V ЭТАП: Диплоптическое лечение
Цель: Развитие пространственного зрения
Диплоптика 1: Восстановление механизмов бификсации.
Диплоптика 2: Разграничение аккомодации и конвергенции.
Диплоптика 3 : Развитие фузионных резервов с помощью призм.
Диплоптика 4: Упражнения на развитие устойчивой фузии.
Диплоптические упражнения проводят при симметричном положении глаз , которое было достигнуто с помощью оптической коррекции или операции.

4.2.Паралитическое косоглазие.
Лечение паралитического косоглазия проводится после определения локализации очага поражения , тщательного неврологического обследования и электромиографии.
1. Терапия основного заболевания.
2. Консервативное лечение : упражнения , направленные на развитие движений глаза, электростимуляция пораженных мышц, медикаментозное лечение.
3. При устойчивых параличах и парезах показано оперативное лечение( но не раньше чем через 12 месяцев после активного лечения и стабилизации процесса)
Для того чтобы избежать появления контрактур, не рекомендуется откладывать операцию на длительное время.
При врожденном паралитическом косоглазии целесообразно проводить хирургическое лечение в возрасте 3-4 лет.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРАЛИТИЧЕСКОМ КОСОГЛАЗИИ
Цель: Вывод парализованного глаза в первичное положение, увеличение объема движений глазного яблока ,
Методы:
1. E.Hummelsheim ( 1908): при параличе отводящего нерва. Образование сухожильно-мышечных лоскутов из верхней и нижней прямых мышц с последующей подшивкой этих лоскутов к склеры недалеко от места прикрепления внешней прямой мышцы.
2. R. O'Connor ( 1919): усовершенствованная методика - лоскуты подшивают не к склере , а к парализованной мышце.
3. А.И. Короев (1953 , 1956): модифицированная операция ОКоннора - при трансплантации мышц перерезают верхнюю и нижнюю треть парализованной мышцы не в месте перехода ее в сухожилие, а у ее прикрепления к склере и сшивают их с половинками верхней и нижней прямых мышц.
Если при параличе отводящего нерва девиация отсутствует или угол отклонения не превышает 5-7 градусов можно ограничиться пересадкой верхних прямых мышц. При отклонении глаза до 15-20 градусов целесообразна также резекция внешней прямой мышцы, а при девиации более 15-20 градусов и рецессия внутренней прямой мышцы. ( Комбинированное лечение в таких случаях следует начинать с рецессии внутренней прямой мышцы ).

5. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение детей с косоглазием проводится в кабинетах охраны зрения, специализированных детских учреждениях, школах-интернатах для детей с пониженным зрением(по месту жительства), а также в специализированном глазном детском санатории для детей.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: