Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Смысл осмотра оптометристами детей при первичном приеме состоит в выявлении пациентов, развитие органа зрения которых отклоняется от нормы. Следует выявить детей, нуждающихся в очковой коррекции, или уже имеющих (или имеющих повышеннный риск их развития) амблиопию или косоглазие. Хотя очень важно выявить патологию или менее распространенные дефекты или аномалии органа зрения, но наиболее распространенными проблемами со зрением, поддающиеся лечению или коррекции, являются амблиопия, косоглазие и некорригированные ошибки рефракции. Наша цель состоит в том, чтобы дети не страдали из-за плохого зрения вследствие некорригированной ошибки рефракции и, если это необходимо, получали своевременное и эффективное лечение дефектов бинокулярного зрения и амблиопии. В результате дети должны вступить во взрослую жизнь с двумя нормальными глазами, смотрящими в одном направлении.

Для выявления детей, развитие органа зрения которых отличается от типичного нормального процесса, специалисты должны знать пределы нормы для функции, которую они оценивают, будь то острота зрения или состояние рефракции. Эти параметры очень быстро меняются в первые месяцы и годы жизни, и то, что нормально для 6-месячного младенца, сильно отличается от нормы для 2-х или 5-летнего ребенка. В последние десятилетия было выполнено много работ для понимания норм формирования функции зрения и влияния отклонений на развитие ребенка. Данные подобных исследований очень нужны специалистам для практической работы с пациентами. Их можно использовать не только для прогнозирования результатов, которые мы можем ожидать в работе с пациентами разных возрастов, но и для выбора теста, необходимого для получения требуемой информации. В этой статье рассматриваются тесты, которые могут использовать специалисты для оценки функции зрения и остроты зрения у дошкольников и младших школьников.

Развитие и острота зрения

Говоря об остроте зрения у детей, мы должны помнить, что из-за «незрелости» физиологии и анатомии сетчатки и зрительной коры у новорожденных очень слабое зрение, но оно быстро улучшается с возрастом, особенно в первые 6 месяцев жизни. Хотя остроту зрения у детей можно уточнить и электрофизиологическими методами, применяемыми в кабинете оптометриста для взрослых, остроты зрения, свойственной взрослому, ребенок достигает лишь к 5-6 годам жизни. Отклонения от нормы довольно редки в раннем детстве и свидетельствуют о наличии аномалии формирования функции зрения.

Тесты на разрешающую способность глаза у младенцев до 1 года

Для оценки остроты зрения у маленьких детей (до 1 года) оптометристы могут использовать тесты на зрительные предпочтения. Карточки для проверки остроты зрения Keeler и Teller практически идентичны и представляют собой изображения полосок, предъявляемые ребенку на табло с одной стороны. В тесте Keeler предъявляются черно-белые полоски. На оборотной стороне табло имеется мишень однородного серого цвета. Важный аспект исследования состоит в том, что черные и белые символы имеют освещенность, равную однородному серому цвету на оборотной стороне (процент черного и белого цвета в полосках такой же, как и процент черного и белого цвета в сером цвете оборота). Эти две мишени выглядят идентично для наблюдателя, разрешающая способность глаза которого не позволяет различить полоски. Если ребенок различает полосы, мишень с полосками кажется ему более зрительно интересной, и фиксация взгляда происходит именно на этом объекте.
Тест включает себя много карточек с постепенно увеличивающейся контрастностью полосок. Специалист сначала предъявляет полосы большой ширины (с малой частотой) и наблюдает за движениями глаз ребенка. Каждая карточка предъявляется 4 раза, и специалист должен точно зафиксировать реакцию глаз ребенка, по крайней мере, 3 раза после “слепой” презентации ее ребенку. После этого ширина полосок на предъявляемых карточках уменьшается, пока исследователь не сможет точно получить корректный ответ после 3 из 4 показов. Наивысшая пороговая частота, при которой достигается 75% правильных ответов, регистрируется как острота зрения. (Хотя карточки теста Keeler больше не выпускаются, карточки Teller по-прежнему доступны и являются реальной альтернативой).

Тесты на разрешающую способность глаза у детей старше 1 года

Тесты с полосками “работают” очень хорошо с младенцами до 1 года, но они часто устают от наблюдения полосок. Тест Cardiff — это другой возможный тест, в который добавляется элемент интереса, путем использования картинок из черных и белых линий. Эти “исчезающие” оптотипы состоят из 2 тонких черных линий и 1 белой линии (вдвое тоньше). Когда полоски “превосходят” разрешающую способность глаза, они “исчезают”. В тесте Cardiff используется сходный с тестами Keeler и Teller протокол: обозреватель не знает о местонахождении “мишени” и судит о ее положении наблюдая за движениями глаз ребенка, хотя ребенка можно попросить указать на мишень, чтобы повысить его интерес к тесту.

Тест Cardiff удобен не только для маленьких детей, но и для детей старшего возраста и взрослых с трудностями обучения или общения, с которыми не удается применить более сложные тесты.

Подобные тесты на зрительные предпочтения основаны на серьезных научных исследованиях развития органа зрения ребенка и доступных сведениях о нормах для каждого возраста. Тесты снабжены простыми инструкциями и легко выполняются. Маловероятно, что большинство оптометристов работают с детьми до 1 года, но желательно располагать в кабинете хотя бы тестом Cardiff. Но, если оптометрист готов нести дополнительную ответственность и работать с детьми до 2 лет, важно иметь в кабинете подобные тесты на зрительные предпочтения. Кабинеты, не располагающие подобными тестами, не могут адекватно работать с маленькими детьми.

Тесты на зрительные предпочтения
— единственный способ оценить остроту зрения у маленьких детей, еще неспособных назвать объект или указать на него, поэтому важно согласиться, что эти тесты являются мерой оценки разрешающей способности глаза. Они, действительно, оценивают способность различать объект, но они менее “чувствительны” при амблиопии, в частности, при косоглазии. Очевидно также, что они недооценивают остроту зрения. Поэтому, следует признать полезность подобных тестов для младенцев и маленьких детей и иметь в виду указанные ограничения, в связи с чем при первой же возможности по мере взросления ребенка следует переходить к более точным тестам для определения параметров зрения.

Тесты на распознавание объекта
Тесты на распознавание объекта оценивают способность обнаруживать, различать и узнавать объект, будь это картинка или буква. Эти тесты чувствительнее тестов на разрешение при амблиопии, особенно, когда они используются в скученном формате. Как только ребенок позволяет применить подобные тесты, следует использовать именно их. В среднем, можно ожидать, что ребенок в 2,5 года будет способен различать картинки или буквы. Обычно дети в этом возрасте также способны назвать простые картинки.

Доступны многочисленные тесты с буквами и картинками. Если цель состоит в выявлении детей с амблиопией и в мониторинге результатов очковой коррекции или другого метода лечения, важно использовать серьезные тесты, способные выявить различия в остроте зрения между глазами и ее изменение после лечения.

На основе анализа опубликованных данных можно заключить, что logMar тест является наилучшим для определения остроты зрения в педиатрической практике. Это тест с буквами или символами, которые предъявляются поодиночке или в скученном варианте. Для совсем маленьких детей скученное предъявление может оказаться слишком сложным, поэтому лучше показывать одиночный символ для определения остроты зрения на основании его распознавания. С увеличением возраста ребенка становится возможным использовать скученные тесты.

Для детей, неспособных к общению (и неспособных называть буквы или символы) могут использоваться картинки. Тест с символами Lea может считаться золотым стандартом по определению остроты зрения: в нем используется 4 символа (домик, сердечко, кружок и квадратик), которые при ухудшении остроты зрения и «размытии» очень похожи. Он существует в разных версиях, но для целей стандартной оптометрической практики вполне чувствителен тест со скученным предъявлением этих символов с расстояния 3 метра. Более компактный тест с перелистыванием тех же символов и предъявлением их с 3 метров также очень удобен.

Тест Kay с картинками популярен в Великобритании и недавно появился в обновленной версии (в варианте скученного предъявления картинок). Этот тест можно критиковать за использование различных форм, которые при ухудшении зрения и размытии изображения не становятся похожими, что затрудняет установление пороговой видимости на близких расстояниях (а последнее оптимально для тестирования остроты зрения).

Таблицы для определения остроты зрения вблизи также доступны в тестах Lea и Kay. Оценка остроты зрения вблизи должна быть неотъемлемой частью в педиатрической офтальмологии.

Из чего складываются значительные различия тестов на определение остроты зрения между глазами?


Важно, чтобы специалисты понимали, из чего складываются значительные различия между тестами, которые они используют для определения остроты зрения у детей. Каждый из тестов отличается некоторым уровнем неоднозначности. Самые сложные и “чувствительные” тесты отличаются наименьшим разбросом данных и наилучшей повторяемостью, то есть специалист может ожидать получить тот же результат (или очень близкий к нему), когда тест повторяется при идентичных условиях.

К сожалению, многие тесты для определения остроты зрения разработаны и производятся таким образом, что повторяемость тестов неизвестна. Поэтому, определяя остроту зрения правого и левого глаза, специалист не знает, указывают ли обнаруженные различия на плохую повторяемость теста или на реальные изменения, которые требуют дальнейшего изучения и наблюдения или лечения. Когда сведения о повторяемости доступны, следует использовать самые сложные тесты с наилучшей повторяемостью, поскольку так можно выявить самые слабые, но достоверные, изменения остроты зрения для обоих глаз или для одного глаза в динамике (если проводится мониторинг лечения или коррекции).

Некоторую информацию об отдельных тестах, доступных для определения остроты зрения в педиатрической практике, можно найти в литературе. Наилучшие тесты предлагаются после тщательной проверки воспроизводимости и чувствительности (например, тест logMar), и эти данные предоставляются специалисту, когда он покупает тест. К сожалению, для многих коммерчески доступных тестов такой информации нет. В таблице приводятся отличия между тестами, которые могут привести к существенно различным результатам, полученным при определении остроты зрения с помощью распространенных тестов. Данные в таблице основаны на опубликованных работах. Некоторые из тестов отличаются очень низкой чувствительностью (например, тест Sheridan-Gardiner) и требуют очень больших различий в остроте зрения между глазами, чтобы оптометрист мог достоверно сказать, что разница реально существует и выходит за пределы погрешности метода.

Тест
Особенности Разница в остроте зрения между двумя глазами(IAD)
Карточки Keeler зрительные предпочтения 2 карточки
Тест Cardiff зрительные предпочтения 2 карточки
Тест Kay с картинками
одиночные/соответствие 2 линии
Тест Sheridan-Gardiner
одиночные/соответствие 3 линии
Тест Sonksen-Silver
одиночные/соответствие 2 линии
Тест Cambridge с карточками скученные/соответствие 2 линии
LogMar тест
скученные/соответствие 4 знака
Тест Lea с символами 
скученные/соответствие 1 линия

С точки зрения оптометриста, эти данные свидетельствут, что при использовании тестов на зрительные предпочтения разница в 2 карточки является клинически значимой. Когда ребенок готов к более сложным тестам с буквами или картинками, оптометрист должен контролировать различия в 4 буквы (0,1 logMar единицы) при использовании теста logMar или в 1 строку и более при использовании теста Lea. Пока сложно сказать точно, но здравый смысл подсказывает, что различия в остроте зрения между глазами в 1 строку (4 символа) следует признать значимыми.

Возрастные нормы остроты зрения

Используя тесты на определение остроты зрения, оптометристы должны знать, чего следует ожидать в зависимости от возраста пациента. Повторимся, эти данные не всегда можно найти в литературе. Обследуя взрослого, остроту зрения 1,0 следует считать нормой; когда острота зрения падает ниже этого уровня, следует искать причину. Однако у младенцев и детей острота зрения ниже 1,0. Большой интерес представляют опубликованные нормы остроты зрения при использовании распространенных тестов для детей младшего возраста. В нижеследующей таблице приведены возрастные нормы остроты зрения, определяемой монокулярно и бинокулярно.

Тест Cardiff

Тест может использоваться для выявления детей с аномалиями развития органа зрения. Следует помнить, что тесты на зрительное предпочтение не столь надежно определяют остроту зрения, как тесты на распознавание, и склонны ее преувеличивать.

Возраст (месяцы) бинокулярно VA монокулярно VA
12-17,9 0,13-0,50 0,13-0,40
18-23,9 0,25-0,80 0,20-0,80
24-29,9 0,40-0,80 0,32-0,80
30-36 0,50-1,00 0,50-1,00

Тест Kay со скученными картинками


Нормы по тесту Kay предложены его разработчиками на основе обследования 106 детей в возрасте 4-5 лет и 118 детей в возрасте < 4 лет (средний возраст 3 года 6 месяцев).

Возраст (годы) моно    VA
<4 0,100   logMar (0,8)
4-5 0,050   logMar (1,0)

Примерно 95% детей с “нормальным зрением” достигают указанной остроты зрения или выше, судя по данным производителя теста

Тест Lea с одиночными символами

Эти данные основаны на исследовании с одиночным представлением символов Lea. Скученные символы, как рекомендует автор, могут немного занизить уровень остроты зрения, в особенности в более младших возрастных группах, но в отсутствии норм для версии со скученным предъявлением символов этот вариант может использоваться в качестве ориентира.

Возраст (месяцы)
моно VA
21-30 0,33
31-36 0,63
37-48 1.00
49-60 0,80
60-93 1,00

Примерно 90% детей с “нормальным зрением” достигают указанной остроты зрения или выше (Becker et al., 2002)

Тест со скученным предъявлением оптотипов

Salt et al. (1995) изучали остроту зрения с помощью системы Sonken Silver, предъявляющей тест со скученным показом букв, основанный на принципах Snellen, но с постоянным расстоянием между символами во всем диапазоне символов. В таблице приведены уровни остроты зрения, которых достигают 90% детей с нормальным развитием зрения монокулярно и бинокулярно. Поскольку для других тестов сведения не так легко получить, можно использовать эти данные в клинической практике для выявления детей, зрение которых выходит за границы нормы, с помощью прочих тестов со скученными символами (например, с тестом logMar в скученной версии).

Возраст (годы)
бино VA
моно VA
2,5 - <3.5
0,50 0,50
3,5 - <5,0 0,67 0,50
5,0 - <6,0 0,67 0,67
6,0 - >6,0 1,00 0,67

Примерно 90% детей с “нормальным зрением” достигают указанной остроты зрения или выше. Только если зрение ниже этого уровня для данного возраста можно говорить о значительном снижении остроты зрения (Salt et al., 1995)
Как профессионалы, мы должны использовать только проверенные способы, а не продолжать применять тесты, для которых отсутствует доказательная база или вообще есть противопоказания к их использованию. Оптометристы должны играть важную роль в педиатрической практике, поэтому важно покупать подходящее оборудование и тесты и быть уверенным, что вы располагаете необходимым набором тестов. Более того, оптометристы должны знать, как правильно использовать тесты и трактовать полученные результаты, в том числе, и при работе с дошкольниками и младшими школьниками.

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: