Современная офтальмология

ZRENUE.COM

Главная Близорукость и тактика родоразрешения

Ключевые слова: миопия, беременность, метод родоразрешения, отслойка сетчатки, кесарево сечение, самопроизвольные роды

Проведен ретроспективный анализ методов родоразрешения, подходов к ведению беременности и послеродового периода у женщин с миопией различной степени, используемых в современной акушерской практике, и перспективы их развития на современном этапе. Установлено отсутствие причинной связи между беременностью, родами и отслоением сетчатки на примере 433 пациенток с миопией различной степени. Приведенная оценка методов, используемых для обследования беременных с миопией, современным требованиям к качеству оказания специализированной офтальмологической и акушерско-гинекологической помощи населению. Определены основные этапы ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией в соответствии с последними научными достижениями в области офтальмологии и акушерства-гинекологии. Доказано, что родоразрешение пациенток с миопией средней и высокой степени целесообразно проводить через естественные родовые пути на фоне длительной эпидуральной анестезии, которая позволяет медикаментозно исключить потуги и предупредить возникновение офтальмологических осложнений. Отмечена актуальность проблемы и необходимость дальнейшего совершенствования тактики ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией.

В настоящее время нет единого подхода к ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией различной степени.
Большинство акушеров-гинекологов считают обязательным выключение периода потуг плановым оперативным родоразрешением, мотивируя такое решение опасностью прогрессирования близорукости во время беременности, высоким риском возникновения отслойки сетчатки в связи с повышенным напряжением и значительными изменениями центральной гемодинамики и объемной скорости мозгового кровотока во время родов. Как следствие, частота плановых оперативных родов у беременных с близорукостью в Украине с каждым годом неуклонно растет, достигая 29,22%. Это, в свою очередь, не может не привести к увеличению частоты послеродовых гнойно-септических осложнений, увеличению материнской заболеваемости, увеличению койкодней пребывания роженицы в стационаре и росту заболеваемости новорожденных.

Цель. Провести анализ тактики родоразрешения у женщин с миопией разной степени.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Проведен ретроспективный анализ 4270 историй болезни, 5440 амбулаторных карточек, 320 анкет беременных, которые с 2003 по 2006 г. проходили обследование и лечение в роддоме № 3 г. Киева и консультативной поликлинике Киевской городской клинической офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза». Для исследования были применены методы системного анализа, эпидемиологический, меди- косоциальный, исторический, клинический и статистический. Полученные данные обрабатывались статистическими методами — параметрическим, линейным однофакторньм и многофакторным регрессивным, линейным параметрическим и непараметрическим, корреляционным, однофакторньм и многофакторным дисперсионным анализами. Достоверность данных определялась с помощью коэффициентов — Стьюдента, Фишера, х2.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Анализ полученных результатов показал, что из 433 женщин с миопией от 1 до 23 дптр, первые роды предстояли 314 (72,5%) пациенткам, из них 290 (67%) были беременны впервые. Беременных во второй раз было 119 (27,5%). У 167 (38,6%) женщин беременность наступала на фоне экстрагенитальной патологии. Осложненная беременность отмечена у 251 (58,0%) пациентки. Абдоминальное родоразрешение было проведено у 186 (42,9%) пациенток, самопроизвольные роды у 247 (57,%). Результаты анализа тактики проводимого родоразрешения у беременных с миопией разной степени в период с 2003 по 2006 год приведены в таблице 1. Характер осложнений, наблюдавшихся в послеродовом периоде, отражен в таблице 2

В последнее время выключение периода потуг плановым оперативным родоразрешением считается обязательным. Мотивируется это опасностью прогрессирования близорукости во время беременности и значительным риском возникновения отслойки сетчатки. Однако прогрессирование близорукости и дистрофических изменений на глазном дне может быть и не связано с беременностью. Такая тактика в отношении ведения родов не имеет аргументированных мотиваций. Так, при проведении нашего исследования было выявлено, что среди 186 пациенток, которым было проведено абдоминальное родоразрешение, 149 (80,1%), имели заключение офтальмологов с рекомендациями обязательного выключения периода потуг, не подтвержденными каким-либо функциональными или другими методами исследования, что свидетельствовало бы о наличии возможного риска.

Анализ послеродовых инфекционно воспалительных осложнений показал, что они встречались у 30% абдоминально родоразрешенных пациенток,тогда как после самопроизвольных родов — лишь в 3% случаев (табл. 2). Родилось 434 живых ребенка, в том числе, одна двойня. В удовлетворительном состоянии родилось 375 (86,4%) детей, гипоксический синдром при рождении наблюдался у 26 (6%) детей. Гипоксическое поражение ЦНС в раннем неонатальном периоде диагностировано у 23 (5,3%) новорожденный, причем в 3 раза чаще оно встречалось после оперативного родоразрешения. Офтальмологических осложнений, таких как нарушения зрения, прогрессирование миопии, отслойка сетчатки у рожениц как во время, так и в послеродовом периоде не было выявлено ни в одном случае (табл. 2).
Следует отметить, что проблема миопии при беременности уже более ста лет находится в поле зрения исследователей. Ей были посвящены многочисленные работы ученых различных стран.

Миопия и беременность

Проведены многочисленные клинические исследования, которые не выявили изменений в рефракции, толщине и кривизне роговицы, аккомодации у женщин с миопией во время и после беременности. Не было найдено каких-либо существенный отличий в картине глазного дна у беременный женщин с высокой осложненной миопией и высоким риском развития регматогенной отслойки сетчатки после самопроизвольным родов в сравнении с картиной глазного дна до родов. В эту группу пациентов входили роженицы, имевшие решетчатую дистрофию, периферический ретиношизис, разрывы сетчатки с последующей лазеркоагуляцией, и были до беременности прооперированы в связи с отслойкой сетчатки. На основании исследований были сделаны выводы об отсутствии связи между беременностью, родами и отслойкой сетчатки в миопических глазах. Не нашли клинического подтверждения утверждения, что изменения картины глазного дна являются абсолютным показанием к прерыванию беременности и противопоказанием к новой беременности. Также не нашли клинических доказательств сведения о том, что периферические хориоретинальные дистрофии, являющиеся одним из факторов риска развития отслойки сетчатки, начинают прогрессировать при осложненном течении беременности.

Нет аргументированных данных о целесообразности профилактической лазеркоагуляции сетчатки или криопексии во время беременности у пациенток с миопией высокой степени и безсимптомными дегенеративными изменениями глазного дна. Необходимо отметить, что иногда сама лазеркоагуляция сетчатки может привести к возникновению осложнений, таких как остлойка сетчатки и другие.
В доступной за последние 50 лет литературе мы не встретили ни одного случая, который бы клинически описывал развитие отслойки сетчатки у пациенток с миопией под влиянием беременности и родов. В зарубежных странах вообще отсутствует понятие планового родоразрешения.

Необходимо отметить, что во время проведения таких популярных в настоящее время лазеркорригирующих рефракционных операций (Lasik), внутриглазное давление повышается до 50-60 мм рт. ст. Тем не менее, в литературе не описано случаев возникновения отслойки сетчатки после проведения таких операций. В то же время есть сообщения о том, что во время второго периода родов, как у беременных с миопией и гестозом, так и у пациенток с физиологической беременностью, внутриглазное давление может повышаться лишь до 26-28 мм рт. ст.

Необъяснимым остается тот факт, почему, когда речь заходит о тактике ведения родов у беременных с миопией, а иногда и с эмметропией, рекомендуется обязательное выключение периода потуг?
Современные достижения анестезиологии позволяют пересмотреть существующие представления о необходимости только абдоминальных родов в сложных случаях. Известны данные об успешном применении длительной эпидуральной анестезии (ДЭА) при родоразрешении у пациенток с миопией разной степени    . Этот метод в комплексе с вазодилатирующей и спазмолитической терапией нормализует гемодинамику сосудистого тракта глаза, медикаментозно включает потуги и позволяет безопасно проводить роды через естественные родовые пути.

ВЫВОДЫ
1.    При проведении ретроспективной оценки беременных женщин с миопией различной степени как до, во время, так и в послеродовом периоде, офтальмологических осложнений, таких как нарушение зрения, прогрессирование миопии, отслойка сетчатки не было выявлено ни в одном случае.
2.    Послеродовые инфекционно-воспалительные осложнения при абдоминальном родоразрешении встречались у 30% пациенток.
В большинстве случаев — 80,1% беременным, которым было проведено абдоминальное родоразрешение, имели необоснованные заключения офтальмологов с рекомендациями обязательного выключения периода потуг.

Н. М. Сергиенко, д-р мед. наук, проф., С. А. Рыков, д-р мед. наук, проф.,
И. В. Шаргородская, канд. мед. наук, асс.
Кафедра офтальмологии, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика

Если вы считаете статью полезной и интересной - поделитесь ссылкой на нее в социальных сетях и блогах: